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re:고지대상 질병과 동일질병이 아니라면... |
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올린이 : sago114 ( 2017.10.20 23:00 ; From : 121.173.250.52 )
조회 : 16409 회
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안녕하세요?
확정적으로 얘기해드릴 수 있는 부분이 있습니다.
고지의무 위반은 더 이상 문제되지 않습니다.
따라서 고지의무 위반으로 보험계약이 해지되는 경우는 없으며,
고지의무 위반을 이유로 보험금 지급을 못받는 경우도 없습니다.
이는 그동안 보험금을 지급했던 것과는 전혀 관계 없으며
단지 보험 가입일로부터 3년이 지났기 때문입니다.
보험 가입일로부터 3년이 지나면
보험회사는 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지할 수 없다고
그리고 이 규정은 절대적으로 지켜져야 한다고
상법에 강행규정으로 정해져 있습니다.
즉, 어느 누구도 이를 어길 수 없습니다.
더불어 보험계약이 해지되지 않으면(보험계약이 유효하게 유지되고 있으면)
보험회사는 보험사고에 대하여 보험금 지급을 거절할 수 없다는 것이
대법원의 한결같은 판례입니다.
그러므로 질문의 경우에는
질문자께서 설혹 고지의무를 위반했다 하더라도(물론 그 여부는 따져봐야 합니다)
이를 이유로 보험계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절할 수 없다는 것이
상법과 대법원 판례의 결과입니다.
다만 일부 보장 제한이 있을 수 있습니다.
고지의무 대상 질병에 대해서는
이미 받은 보험금이 있다면 돌려줘야 할 수 있으며
(단 반드시 고지의무 대상질병과 동일잘병이어야 합니다.
즉, 질병분류코드가 같고, 가입 전 질병이 가입 후 계속된 질병을 말합니다)
앞으로도 계속하여 보장 제한이 될 수 있습니다.
이를 확인하기 위해서는
보험가입 전 5년간의 건강보험급여내역를 떼어
고지의무 대상이 될만한 치료내역을 찾은 후
그 치료병원 및 해당 일시의 진료기록에 의해 병명 및 질병분류코드를 확인한 후
금번 수술해야할 질병과 질병분류코드를 비교하는 것입니다.
2가지의 병명 및 질병분류코드가 같고 가입 전 질병이 낫지 않고 계속되었다면
보험금을 받지 못할 가능성이 높으며
2가지의 병명 및 질병분류코드가 같지 않거나
가입 전 질병이 다 나은 후(단 의학적 판단이어야 합니다)
가입 후 다시 발병한 것이라면
금번 수술비 등의 보험금을 받는 것이 가능합니다.
그러므로 가입 전 5년간의 건강보험급여 내역과
고지의무 위반 가능 치료병원 및 치료일시의 진료기록과
금번 수술 대상 질병의 진료기록을 떼어
이를 대조하여 보험금을 여하히 지급받을 수 있는지 미리 판단을 해볼 수도 있으며,
그냥 수술 후 보험금을 청구하더라도 보험회사가 위 과정을 다 거칠 것이므로
그리고 보험금 지급 여부를 판단할 것이며,
여차한 경우 다른 불이익은 없고 보험금 지급 여부만 판단할 것이므로
수술한 후 바로 보험금을 청구하는 방법도 있습니다.
참고로 보험회사가 제대로 확인하지 않아
보험금을 잘못 지급한 사실이 질문자에게 유리하게 작용하지는 않으며
(몇번 지급한 바 있으므로, 또 지급하게 될 것이라면 생각은
아주 아주 잘못된 것입니다.
보험회사는 오히려 자기 잘못 감추기 위해 더 독하게 나오는 것이 보통이며
소멸시효 지나지 않는 보험금 반환청구권을 행사할 것입니다),
고지의무는 당사자가 알았던 것 뿐만 아니라
알 수 있었던 것 까지 포함하므로
뭔 얘기인지 몰랐다거나, 귀담아 듣지 않았다거나,
들어본 적이 없다는 등의 이유는 전혀 고려하지 않습니다.
오히려 전형적인 핑계 내지 자기합리화로 보는 경향이 높아
소비지들이 피해야 할 주장 또는 호소 내용입니다.
여하튼 가입전 혹과 현재의 종양이 같은 것이 아니라면
금번 수술비를 보상받을 가능성이 높고
2가지 종양이 같은 것이라면 보상 가능성은 낮아집니다.
그럼에도 불구하고 만일 보험금을 청구했다가 지급 거절을 당할 경우
저희 회사로 연락을 주시면
보험금을 지급받을 방법을 같이 찾아보도록 하겠습니다.
그럼 치료 잘 하시고
문제 있거나 궁금한 사항 있으면 다시 질문주세요.
사고114
> 꼭 답변 부탁드립니다!
>
> 2010년 3월 출혈로 인해 동네 병원을 방문했고, 초음파시 이상없음으로 진단받았습니다.
> 2013년 2월 5일 생리통으로 인해 동네병원에서 진료를 받았습니다. 진료당시 혹이 있다고만 말씀하셨고, 피검사해보자 하여 피검사를 받았고,
> 진료의뢰서는 2월 6일 발급받았습니다
>
> 그러고나서 2월 7일 보험가입을 했고, 납입도 했습니다.
> 그당시 대학생이다보니 그걸 알렸어야했는지...고지의무가 있다는 것 자체를 몰랐고, 그저 언니가 추천해준 보험에 가입했을 뿐이었습니다.
> 2월 13일 대학병원에 의뢰서를 내고 진료받고, 씨티촬영했으며, 씨티비용은 청구하지않았지만, 진료 비용은 청구했습니다. 물론 보험금 지급되었구요.
>
> 씨티찍은 후 결과를 듣는데, 자세히 설명해주시진 않아서 무슨 병명이었는지 몰랐고, 난소낭종쪽으로 이야기를 들어
> 보험금 청구시 난소난종의심이라며 병명에 적었습니다.
> 이것 또한 지급되었구요.
> 그러고 없어질 수도 있다하여 경과만 지켜보자 했습니다
>
> 2개월 간격으로 가다가 2013년 9월경 극심한 통증으로
> 대학병원 진료보러갔고 몇일뒤 씨티도 찍었으며,
> 이또한 모두 지급되었고, 보험청구서 외 다른 서류를 제출하라는 내용은 없었습니다
>
> 그 후 약을 3개월치씩 처방받고, 그러길 세번정도 했고, 약 1년 정도 먹은듯합니다(지급완료)
> 2014년 6월경 사이즈가 줄어들었다하여 경과 지켜보자 했고, 그뒤로 2014년 10월에 동네병원 진료보고
> 산부인과는 질염외에 가지 않다가 2016년 1월, 3월, 4월에 갔으며 4월에 피검사를 한번 더 했었고,
>
> 수치가 올라가지 않아 또 지켜보기만 했고, 그 뒤 2017년 3월에 간뒤....8월에 통증이 심해 가서 진통제 처방받고, 혹이 조금 커졌다는 말만 들었습니다
> 그러고 10월 생리를 두번하여 갔다가 대학병원에 다시가보라고 하였고, 2016년부터 자궁내막증이라고 기입후 청구하였습니다.
> 병명자체를 그때알게 되었습니다.(2016년)
>
> 수술마음 먹고 대학병원가서 수술날까지 받아왔습니다
> 로봇수술과 복강경이 있는데, 보험이 있다하니 로봇추천해주셔서 일단은 그걸로 하기로 했는데....
> 금액이 크다보니 보험관련 알아보다 지급못받을 수도 있다는 이야기를 들었습니다.
>
> 청구가 되지 않을 시를 생각하여 보험사에 일하시는 분에게 문의했을때, 지급이 안될것 같지만 이때까지 보험청구에 대해 지급된 것과 씨티찍은 것, 난소난종과 자궁내막증으로 기입하였음에도 보험사측에서 제대로 조사하지 않은 점을 이야기하면 나름 참작이 될거라고 이야기하더라구요.
>
> 다른분은 최악의 경우 산부인과 진료시 청구한 금액 모두 돌려줘야할지도 모른다고 하네요...
>
> 2013년 2월 가입하여 약 4년 8개월되었습니다.
> 그후 모든 의료에 관한 청구시 보험사측에서 다른서류제출에 대한건 없었습니다.
>
> 저는 정말 보험금 한푼도 못받나요??
> 보험 해지가 될 수도 있나요??
> 아님 수술하고 청구를 하지 않아야 하는건가요ㅠㅠ
>
> 보험금이 청구되지않을 시에는 고액의 수술비를 부담하지 못하니.....다른 방도를 알아봐야하는데....
> 정말 어떻게 해야할지....ㅠㅠ
> 당장 다음주가 수술인데 무엇으로 해야할지...ㅜㅜ
>
> 꼭 답변 부탁드립니다
>
> 꼭 답변 부탁드립니다!
>
> 2010년 3월 출혈로 인해 동네 병원을 방문했고, 초음파시 이상없음으로 진단받았습니다.
> 2013년 2월 5일 생리통으로 인해 동네병원에서 진료를 받았습니다. 진료당시 혹이 있다고만 말씀하셨고, 피검사해보자 하여 피검사를 받았고,
> 진료의뢰서는 2월 6일 발급받았습니다
>
> 그러고나서 2월 7일 보험가입을 했고, 납입도 했습니다.
> 그당시 대학생이다보니 그걸 알렸어야했는지...고지의무가 있다는 것 자체를 몰랐고, 그저 언니가 추천해준 보험에 가입했을 뿐이었습니다.
> 2월 13일 대학병원에 의뢰서를 내고 진료받고, 씨티촬영했으며, 씨티비용은 청구하지않았지만, 진료 비용은 청구했습니다. 물론 보험금 지급되었구요.
>
> 씨티찍은 후 결과를 듣는데, 자세히 설명해주시진 않아서 무슨 병명이었는지 몰랐고, 난소낭종쪽으로 이야기를 들어
> 보험금 청구시 난소난종의심이라며 병명에 적었습니다.
> 이것 또한 지급되었구요.
> 그러고 없어질 수도 있다하여 경과만 지켜보자 했습니다
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> 2개월 간격으로 가다가 2013년 9월경 극심한 통증으로
> 대학병원 진료보러갔고 몇일뒤 씨티도 찍었으며,
> 이또한 모두 지급되었고, 보험청구서 외 다른 서류를 제출하라는 내용은 없었습니다
>
> 그 후 약을 3개월치씩 처방받고, 그러길 세번정도 했고, 약 1년 정도 먹은듯합니다(지급완료)
> 2014년 6월경 사이즈가 줄어들었다하여 경과 지켜보자 했고, 그뒤로 2014년 10월에 동네병원 진료보고
> 산부인과는 질염외에 가지 않다가 2016년 1월, 3월, 4월에 갔으며 4월에 피검사를 한번 더 했었고,
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> 수치가 올라가지 않아 또 지켜보기만 했고, 그 뒤 2017년 3월에 간뒤....8월에 통증이 심해 가서 진통제 처방받고, 혹이 조금 커졌다는 말만 들었습니다
> 그러고 10월 생리를 두번하여 갔다가 대학병원에 다시가보라고 하였고, 2016년부터 자궁내막증이라고 기입후 청구하였습니다.
> 병명자체를 그때알게 되었습니다.(2016년)
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> 수술마음 먹고 대학병원가서 수술날까지 받아왔습니다
> 로봇수술과 복강경이 있는데, 보험이 있다하니 로봇추천해주셔서 일단은 그걸로 하기로 했는데....
> 금액이 크다보니 보험관련 알아보다 지급못받을 수도 있다는 이야기를 들었습니다.
>
> 청구가 되지 않을 시를 생각하여 보험사에 일하시는 분에게 문의했을때, 지급이 안될것 같지만 이때까지 보험청구에 대해 지급된 것과 씨티찍은 것, 난소난종과 자궁내막증으로 기입하였음에도 보험사측에서 제대로 조사하지 않은 점을 이야기하면 나름 참작이 될거라고 이야기하더라구요.
>
> 다른분은 최악의 경우 산부인과 진료시 청구한 금액 모두 돌려줘야할지도 모른다고 하네요...
>
> 2013년 2월 가입하여 약 4년 8개월되었습니다.
> 그후 모든 의료에 관한 청구시 보험사측에서 다른서류제출에 대한건 없었습니다.
>
> 저는 정말 보험금 한푼도 못받나요??
> 보험 해지가 될 수도 있나요??
> 아님 수술하고 청구를 하지 않아야 하는건가요ㅠㅠ
>
> 보험금이 청구되지않을 시에는 고액의 수술비를 부담하지 못하니.....다른 방도를 알아봐야하는데....
> 정말 어떻게 해야할지....ㅠㅠ
> 당장 다음주가 수술인데 무엇으로 해야할지...ㅜㅜ
>
> 꼭 답변 부탁드립니다
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