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re: 약관규정대로... |
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올린이 : sago114 ( 2018.04.26 21:33 ; From : 121.173.250.52 )
조회 : 19236 회
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안녕하세요?
산재 비급여 치료비에 대해서는 실보험금을 지급받을 수 있습니다.
이는 실비보험 약관에 규정되어 있습니다.
실비보험은 상해 혹은 질병으로 발생한 의료비를 보상받는 것이며
건강보험 처리를 한 경우에는
건강보험 급여 중 본인부담금과 건강보험 비급여의 100%, 90%, 80% 등의 금액을
건간보험 처리를 하지 않은 경우에는
발생한 치료비의 40%를 보상받게 됩니다.
즉, 실비보험은 위와 같이 보상대상의료비를 정한 후
그 보상 대상의료비를 약관 규정에 의해 지급하게 되며,
환자 본인이 부담했는지, 배우자, 부모, 자녀, 혹은 친척이 부담했는지
아니면 회사, 사회단체 등으부터 지원을 받았는지 여부를 따지지 않고
오로지 위 규정에 의해 보상을 합니다.
다만 약관 및 보상 규정을 제대로 알지 못하는 사람들
(대개 보상직원은 아니며, 보험 모집 종사자나 보험금 접수담당자 등일 수 있습니다)이
본인부담 치료비만 보상된다고 잘못 알고 있고
또한 잘못 안내를 하고 있을 뿐입니다.
다시 말하면 산재 비급여 치료비에 대해서는
실비보험에서 당연스럽게 보상을 하며
이는 약관을 잘 읽어보면 되며,
금융감독원에서 보도자료로 배포한 적도 있고
손해보험협회 등의 민원처리 메뉴얼에도 기재되어 있습니다.
따라서 보상이 안된다고 하는 사람이 있다면
잘 알지도 못한 멍청이, 또는 정당한 돈 안주려는 날강도라고
상당히 험한 비난을 해도 괜습니다.
한편 2016년 이후 가입한 실비보험은
산재 비급여 치료비에 대해 80%를 보상받도록 (약관에) 되어 있으며,
2016년 이전에 가입한 실비보험은
산재비급여 치료비의 40%를 보상받을 수 있으나
산재비급여를 건강보험 처리한 경우에는
90% 등의 약관에 정한 비율 금액을 보상받게 됩니다.
더불어 산재비급여에 대해 건강보험 처리를 하는 것은 가능하며
(다만 병원에서 안된다고 헛소리하는 경우가 가끔 있습니다)
극히 일부 금액만 건강보험 급여를 받는 것이 가능하거나
건강보험 급여가 전혀 없을 수도 있는데,
중요한 것은 건강보험 급여가 1원도 없다 하더라도
일단은 건강보험 처리 절차를 거치는 것이며
이는 병원이 발행한 진료비영수증(정확히는 진료비계산서,영수증)
환자 구분란에 "일반" 혹은 "산재"가 아닌
"건강" 혹은 "건강보험"으로 기재되면 됩니다.
끝으로 실비보험 보상을 받지 못하거나
실비보험 보상액이 정당하지 않는 경우에는
저희 사고114에 손해사정을 의뢰하여 정당한 권리를 찾을 수도 있고,
서류와 내용 등을 논리적으로 잘 작성하여
금융감독원에 민원을 제기할 수도 있습니다.
그럼 잘 처리되었으면 합니다.
사고114
> 남편이 화상을 입는 산재 사고를 당하였습니다.
> 치료비가 많이 나와서 회사에서 비급여 부분에 대하여 대납을 해 주었구여, 이후 보험사에 실비를 청구했는데 보험사에서는 약관에 "실제로 본인이 부담한 금액"에 대하여만 보상을 한다며 면책하였습니다.
>
> 산재사고시 본인 부담금의 40%는 보상이 된다고 알고 있었는데 그 본인부담금을 누가 냈느냐에 따라 보상여부가 달라지는게 맞는지요?
>
> 지금은 산재 요양중이지만, 산재 종결 후 회사와 합의도 해야하는데 그 합의금에서 미리 지불한 치료비는 공제한다는 사장님 말씀도 있었는데, 억울한 생각이 드네요..
>
> 내일 보험사랑 통화해서 해결을 해야 하는데 구체적으로 설득력 있게 얘기 하려면 뭐라 해야 할까요? |
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