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re:단순봉합 상해수술비 지급거절 |
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올린이 : sago114 ( 2018.12.06 09:37 ; From : 58.224.60.133 )
조회 : 19284 회
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안녕하세요?
일부러 저희 사이트를 찾아 상담을 주셨으니
도움이 되는 말씀을 드려야 할 것인데,
그렇다고 편을 들어드리는 것이 도움이 될 리는 없어
사실은 답변이 좀 주저되기도 합니다.
여하튼 질문자님의 판단에 다소나마 도움이 되었으면 하는 측면에서
현실 등을 반영한 답변을 드립니다.
약관의 뜻이 다의적으로 해석되는 경우
계약자에게 유리하게 해석하여 적용하는 것은 맞습니다.
위 외에도 약관 해석 원칙을 여러가지가 있는데,
약관의 목적과 취지를 고려하여 합리적으로 해석하되
평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적, 획일적으로 해석해야 하며,
일정한 사실을 나열한 후 등이라는 용어를 사용하는 경우
그 열거된 용어에 한정하여 해석해야 한다는
동종제한의 원칙도 있습니다.
상해보험이나, 질병보험, 나아가 암보험 등에 있어
수술의 정의와 의미에 대해 분쟁이 상당한 것은 사실입니다.
그리고 판례 및 금융감독원 분쟁조정 사례 등에 의하면
생체에 절단, 절제를 가하는 것은
그 의미 그대로 엄격하게 해석하는 경향이 높으며
(단 절단, 절체 등을 가하지 않는 최신의 수술기법 등은
수술의 방법으로 인정하기도 합니다)
상처의 단순봉합술 등은
생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것으로 간주하지 아니하는 것이 보통입니다.
다만 상처가 깊어 근육층 혹은 신경 등의 봉합술을 하는 경우에는
수술비 지급 대상의 수술로 인정하고 있습니다.
따라서 질문자님 자녀의 경우
피부 상처의 단순봉합술을 한 것이라면
보험회사 수술비 보상을 하지 않을 가능성은 매우 높으며
이는 금감원에 민원 등을 제기하더라도
그러할 가능성이 더 높을 것으로 판단됩니다.
그럼에도 가능한 한 모든 노력을 해 볼 수는 있습니다.
기대하신 답변을 드릴 수 없는 점 이해애 주시길
다시한번 말씀 드립니다.
사고114
> 아이가 유치원에서 미끄러져서 넘어졌습니다.
>
> 얼굴을 10바늘가량 단순봉합을 하였습니다.
>
> 상해수술비 청구했는데 단순봉합(근육이나 절제가 없는)이라 지급이 불가하다고 하네요.
>
> 약관상 상해수술비는 절개나 절제 등의 생체에 조작을 가하는 것이라고 되어있고
>
> 지급하지않는 사유에는 해당이 되지않습니다.
>
> 손해보험사의 약관상 어디에도 근육층이라는 말이 없고
>
> 보험회사측의 주장은 "등"이라는 것이 같을"등"이라고 주장하네요.
>
> 하지만, 등이라는 단어는 그밖에도 같은것들이 있음으로 생각되는되요.
>
> 분쟁이 발생시 약관은 뜻이 명백하지않는 경우에는 계약자에게 유리하게 해석하게 되어있고 지급하지않는 사유등 불리하거나 부담을 주는 내용을 확대하여 해석하지 않는다라고 되어있습니다.
>
> 과연 지급이 안되는게 정당한가요?? |
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