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re:고지의무 위반에 해당하지 않을 듯... |
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올린이 : sao114 ( 2019.07.18 08:22 ; From : 58.224.60.133 )
조회 : 14879 회
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안녕하세요?
보험 가입 전 2곳 병원에 단순 진찰 및 치료를 한 것 뿐이라면
(임상적 진찰 및 X레이 등의 검사를 한 것이라면)
그리고 그 진찰 및 치료가 보험 가입일로부터 3개월 이내가 아닌 그 이전이라면
1년 이내 추가검사 재검사에 해당하지 않으므로
2곳 병원의 치료사실은 고지사항에 해당하지 않으며,
따라서 고지의무 위반에 해당하지 않을 것으로 보입니다.
다만, 좀 더 정확하게 판단하기 위해서는
보험 가입 전 5년간의 치료내용(건강보험공단 급여 내역 등)을 확인한 후
좀 더 세부적인 확인이 필요한 경우
치료내용별 병원별 진료기록을 확인하는 것이 좋습니다.
질문의 경우 고지의무 위반에 해당하지 않는다면
보험 가입일 이후 발생한 치료비에 대하여
아직 보험금 청구권의 소멸시효가 지나지 않았으므로
보험금을 청구하여 받는 것이 가능할 것으로 보입니다.
한편 보험회사가 고지의무 위반 여부를 확인하기 위해서는
건강보험급여내역 등의 서류를 요청하는 것이 보통이며,
치료병원 진료기록 열람 및 복사 등을 받기 위한 위임장 등을 요구하기도 하는데,
이는 조사확인자 면담을 하면 그 요청을 받게 되며,
그 요청에 대해 응할 것인지 아닌지 결정해도 됩니다.
또한 조사확인자의 요구대로 따르지 않고
다른 방식을 취할 수도 있습니다.
예컨대 병원 진료기록 열람 및 복사를 위한 위임장을 해주지 않고
보험회사가 필요로 하는 진료기록 등을
질문자께서 먼저 복사하여 그 검토를 한 후
불이익을 받지 않을 것으로 판단되는 때
그 요구자료를 제공하는 방법도 있습니다.
다른 한편 비급여 주사비에 대해
실비보험금을 받을 수 있을 것인지 여부는
그 주사액의 종류 및 목적 등을 확인해야 하며,
이는 대개 진료비세부내역과 병원에 대한 확인 후 그 판단을 하게 됩니다.
그럼 답변이 다소나마 도움이 되었기를 바랍니다.
사고114
> 안녕하세요.
> 이번에 수술비+진료비 (약 400만원) 보험 청구를 하였는데, 방문심사를 한다고 연락 받았습니다. 왜 나오는지 이유를 모르겠습니다ㅜㅜ
> 막상 심사를 받으려하니 긴장되고 찝찝한 마음에 기록을 살펴보다 궁금한 점 몇가지 여쭤보고 싶습니다.
>
> 왼쪽 무릎 통증이 느껴져 동네 병원에 진료를 받았습니다. 보험 가입 전 입니다.
> 2016.7월 초 - A 마취통증의학과의원 4300원
> 2016.8월 초 - B 정형외과 6600원
>
> 2017.3월 말 - 이때 실비 보험 가입했습니다.
>
> 괜찮은 듯 하다 또 왼쪽 무릎 통증이 느껴져 보험 청구는 안하고 병원을 쫌 다녔습니다.
>
> 2017.4월 말, 5월 초 - C정형외과 (2번 진료 받음) 총 17500원
> 2018. 7,~8월 - D정형외과 (5번 진료 받음 + MRI 한번 찍음) 총 600,000원
>
> 2019.4월 말 - E병원 (MRI 한번 찍음) 250,000원
>
> E병원에서 MRI 찍은 것은 보험회사에 청구하여 돈을 받았습니다.
>
> 2019.6월 달 - F정형외과 (관절 내시경 검사+입원+수술+비급여 주사 포함)
> 총 약 400만원정도 나왔습니다.
>
> ** 제가 이번에 청구한 내용은 F정형외과(질병코드 M21) 에서 발생한 비용 약 400만원 입니다.
>
> 여기까지가 저의 상황입니다.
>
> 궁금한점 몇가지 여쭤 보겠습니다
>
> 1.보험가입 전 고지의무에 '1년 내에 진료 진찰을 통한 추가 재검사' 라는 부분이
> 있던데. 저의 경우(A 마취통증의학과의원, B 정형외과)에서 진료 받은 내역이 여기에
> 해당하나요? 참고로 이 부분은 보험 가입할때 고지하지 않았습니다.
>
> 2. 만약 해당 된다면 저의 경우는 '보험계약 해지제한 사유'에 해당이 되는건가요?
> 이번에 보험청구한 수술비를 포함한 금액이 수령되는지, 계약 해지는 안되는지
> 궁금합니다.
>
> 3. 방문 심사시 자료를 요구한다던데 어떤자료를 요구하는 것인지 잘 모르겠습니다.
> 보험 가입 전에 병원(A병원,B병원) 자료들을 제출해야하나요?
> 또 보험가입 후 간 병원들과 MRI 청구 받기전까지 병원(C정형외과,D정형외과)
> 내역/진료 기록을 제출하여야 하나요?
>
> 4. 심사 시 어떤 자료들을 준비하고 제출해야 하나요?
> 지금 제 상황에서 이번에 청구한 보험금(약 400만원)을 어려움없이 받을 수 있을까요?
> 비급여주사를 맞았는데 그것도 얼마나 보험처리가 되는지 궁금합니다.
>
> 5. 만약 이번에 보험금을 받게 되면, 이후에 보험 가입 후 갔던 D정형외과(약 60만원) 도 보험 청구를 하면 돌려받을 수 있는 부분인가요?
> 실비 처리 했을 때 차후 불이익은 없는지 궁금합니다.
> -차라리 안하는게 낫다면 청구 안하려구요..
>
> 자세히 답변해주시면 정말정말 감사하겠습니다..
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