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re: 의학적인 소견에 의해... |
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올린이 : sago114 ( 2020.03.14 09:14 ; From : 121.173.249.198 )
조회 : 14236 회
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안녕하세요?
종종 진단서 기재 병명 및 질병분류번호가
오류가 있거나, 불명분하거나, 그릇되게 기재된 경우도 있습니다.
또 의사 개인의 주관적 판단이 기재된 경우도 있습니다.
이러한 때에는
일반적으로 어떻게 판단을 하는지
그 의학적 판단을 구하여
의학적 소견을 바탕으로 최종적인 법률적 판단을 하게 됩니다.
즉, 질문의 경우
제3의 의사 혹은 여러명의 신뢰할만한 곳의 의사에게
의학적 소견을 물었을 때 어떻게 판단할 것인지 여부가 중요하며
이후 그 의학적 소견을 바탕으로 법률적 판단을 하게 됩니다.
한편 보험에서 보상 대상으로 하는 상해는
외래성에 의한 것이라 하더라도
계속적, 반복적, 누적적인 결과에 의한 것은 제외하며
1회성에 의한 결과여야 합니다.
(물론 여러번에 의해 결과가 발생한 경우
그 각각의 회수를 보험사고로 간주할 가능성은 있습니다.
그러나 회수가 여러번인 경우
자기부담금이 있는 보험은 지급받을 보험금이 발생하지 않을 수 있습니다)
결론적으로 보험회사와 보상 여부에 대해 이견 혹은 분쟁이 있는 경우
1) 손해사정을 의뢰해 볼 수도 있고
2) 감독기관(금융감독원 등)에 민원 및 분쟁조정을 신청할 수도 있으며
3) 법원에 보험금 청구소송을 낼 수도 있는데,
위 각 방법을 선택할 경우
질문자의 주장이 관철될 것인지 여부이고
이는 1차적으로 질문자 스스로 먼저 판단을 해보는 것도 필요합니다.
그럼 도움이 되었기를 바랍니다.
사고114
> 안녕하세요
>
> 작년에 음식을 먹고 치아가 불편하여 치과를 방문하였습니다
>
> 진단은 어금니 치근 파절 진단 받았습니다.
>
> 신경치료한 치아로 발치만 가능하다하여 진단서에 상해로 인한 파절진단 받고
> 임플란트를 진행하였습니다.
>
> 저는 억울한게 담당 설계사 및 치과에서 상해로 인한 파절로 임플란트 보상청구가 된다고 하여 진행하였던건데
>
> 보험사에서 심사 나왔을때는 담당 의사가 질병의 의한 파절로 진단소견서를 써주는 바람에 보험사에서 지급면책 사유에 해당한다고 보험지급거절을 했습니다.
> (오랜시간 반복적인 저작? 교합력? 으로 왜래성에 해당하지 않다고 써주었다고 합니다)
>
> 최근 5년사이 치료 이력없으며 보험가입후 얼마 되지 않아 일어난 사고이긴 합니다.
>
> 당연히 의사는 본인 경험하에 진단을 내렸겠지만 저는 질병으로 인한 파절을 알지못했습니다... 음식을 잘못먹고 치아가 아파서 왓다 하였고 진단서 요청및 보장가능여부 확인할때도 상해로 인한 파절로 알고 진행하였던건데 억울해서 여쭤봅니다
>
> 진료차트에도 k03.5와 s02 파절코드는 같이 기재하여 주셨는데 파절 원인이 앞에 코드원인이 더 크다고 라는 말과 함께
>
> 저는 보험청구가 다시 가능할까요?
>
>
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