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re: 건강보험급여는 전혀 발생하지 않았겠죠? |
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올린이 : 사고114 ( 2022.07.13 08:23 ; From : 211.222.82.251 )
조회 : 4171 회
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안녕하세요?
이런 질문에 답변드리기가 가장 곤혹스럽습니다.
전혀 그럴 이유나 의도 등이 없지만
결과적으로 마치 보험회사 주장 등을 대변하는 셈이 되어 버리기 때문입니다.
먼저 짚고 넘어갈 일이 있습니다.
1. 보험회사가 보험금 지급 결정을 보류하거나
지급 거절을 하거나, 부지급 결정을 하는 것은
결과에 있어 별반 다르지 않습니다.
다 같거나 비슷하다고 보면 됩니다.
어떤 경우라도 보험회사 결정이 부당하다면(정당하지 않다면)
다시 재심사, 재청구, 감독기관에 대한 민원, 소송제게 등이 가능하기 때문입니다.
2. 질문의 경우에는 소송 외의 방법은 없을 것으로 사료됩니다.
보험회사에 항의를 하고, 재심사 내지 재청구를 하고
민원을 해더라도(보험회사던, 감독기관이던)
현실적으로 해결방법은 없을 것으로 보이기 때문입니다.
그렇다고 소송하면 승산이 있다는 뜻은 아닙니다.
한번 제기해볼 수는 있다는 것입니다.
(그러나 실제는 별반 권유하고 싶지 않습니다)
본격적인 의견입니다.
실비보험 보상에 있어
병원비가 급여냐 비급여냐 하는 것 보다
공단부담금이 전혀 발생하지 않는 경우가 가장 문제입니다.
공단부담금이 발생하지 않았다는 것은
치료 목적이 아닐 가능성이 높다는 뜻이기 때문입니다.
특히 급여 대상임에도 불구하고
진찰, 검사, 입원 등에 대하여 공단부담금이 발생하지 않는다는 것은
그 같이 간주될 가능성이 높습니다.
만일 질병 치료를 위해, 혹은 질병이 있는지 그 여부를 확인하기 위해
시행한 검사였다면
건강보험 급여 항목에 대해서는
공단부담금이 발생해야 합니다.
질문의 경우 주관적이 아닌 좀 냉정한 객관적 판단을 해볼 필요도 있습니다.
이상 답변은 객관적 판단 경향을 말씀 드리는 것이나
또한 주관적 의견임을 감안하셔야 합니다,
그럼 작으나마 참고가 되기를 바랍니다.
사고114
> 안녕하세요 선생님,
> 문의드릴 내용은 제 자녀의 태아보험(실비) 청구에 관한 건 입니다
> 제 자녀는 키가 보통 아이보다 1~2년은 작아 현재 6살인데 4~5살로 보입니다
> 태내에서부터 임신 주수에 비해 작은아이(=부당경량아) 로 태어나서 의료비 감면 (F016코드) 받고 있구요 이번에 동네 소아과 의뢰서 받아서 대학병원에 가서 성장에 관한 일반검사를 했어요 ( 뼈나이, 혈액, 소변검사)
>
> 아이가 태내 부당경량아이고 현재도 작아서 필요한 검사라는 의사 표시 하에 검사실시했어요
> 그리고 검사비도 급여 내 전액본인부담이라는 교수님 고지, 저의 동의 하에 검사했어요
>
> 결과는 단신(정상신장) (Z00.1), 임신기간에 비해 과소크기인 아이(P05.1)-최종진단아니고 임상적추정 받았어요
> 보험사에선 그냥 단순 건강검진이고 전액본인부담이라고 지급 거절 -저의 요청으로 처리 보류 상태이고
> 저는 꼭 필요한 검사였고( 결과 정상 단신 나왔지만 병적 저신장과 아주 근접한 수치나왔고)
> 전액본인부담이지만 비급여가 아닌 급여 내의 카테고리라서
> 거절당할 사유가 아니라고 생각이 들어서요,,
> 전문가 선생님의 의견을 여쭙고싶어 문의 글 올립니다
>
> 저의 주장이 타당성이 없는지, 실비 보험을 이해 못하고 있는건지요,,,
> 더운 날씨 건강 조심하시고
> 가르침 부탁드립니다 ^^
>
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