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실손보험 본인부담금상한환급금 관련 |
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올린이 : 보험꿈나무 ( 2024.11.19 20:02 ; From : 203.246.85.181 )
조회 : 173 회
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0. 배경정보(바쁘시면 이 부분은 읽지 않아도 괜찮습니다)
- 보험 : 무배당퍼펙트N종합보험(Hi1204)기본플랜(현대해상 2세대 실손보험)
- 2018년부터 2020년까지 경추부 통증에 따른 도수치료로 보험금을 약 1500만원 정도 지급받음. 2021년부터 2023년 청구 건(약1200만원)에 대해서는 의료자문을 근거로 전액 지급거절하고 있는 상태(미지급분에 대해서는 향후 금감원 민원 및 소송제기예정)
- 2023년말부터 주사치료(급여)와 도수치료 혼합치료받은 뒤로는 다시지급되기 시작, 2024년에는 경추 관련하여 실비 190만원 보상받음(비급여포함).
1. 본 사안 관련 사실관계
- 2024년 급여본인부담금 약 230만원, 5분위 예상되어 본인부담금상한액 167만원 예상됨, 환급예상금액 63만원.
- 급여 중 200만원 분 중 164만원에 대해서는 실비보상받고, 36만원은 진료비 1만원 이하, 약제비 8천원 이하 이유로 당연공제됨
- 급여 중 실손보험면책질병 약 30만원에 대해서는 아예 청구하지 않았음
- 보험사에서는 건강보험료 납부확인서 제출 요구하는 상황
2. 질문
1) 환급금 63만원보다 면책금액(30만원)과 공제금액(36만원)의 합이 큰 현재 상황이라면, 실제 2025년에 환급을 받더라도 보험사에게 환급금을 주지 않아도 되는 것인지요?
2) 실제적 대응에 있어, 우선 보험사에게 혼합치료 시 비급여부분만이라도 선지급해달라고 하는게 나을지, 아니면 본인부담금상환약정서를 제시할거 같은데 이에 응하는게 좋을지 궁금합니다. |
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