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실비보험 중복보험시 지급보험금 산정...
  • 올린이 : 관리자 ( 2016.11.03 15:38 ; From : 14.39.156.134 )
  • 조회 : 1041 회
  • 실비보험 계약이 2건 이상인 경우 지급보험금을 어떻게 될까?

    2015년 12월 31일까지의 계약에 있어서는
    실제 치료비(실비보험 보상 대상의료비)의 100%를 지급받을 수 있다.

    예컨대 입원의료비에 대해
    본인부담금의 90%를 지급받는 계약과 80%를 지급받는 계약이 있다면
    2건의 계약에 의해 지급받는 보험금은 실제 치료비의 85%가 아니라
    실제치료비의 100%를 보상받아야 하는 것이다.

    예컨대 90만원의 치료비(실비보험 보상대상 의료비)가 발생한 경우를
    실비보험약관 비례보상금 산정기준에 의해 계산을 해보자.

    실비보험 약관은 다수 보험계약이 있는 경우
    다른 보험계약이 없는 것으로 간주하여 각각의 보상책임액을 산정한 다음
    보상대상의료비를 각각 계약의 보상책임액 비율에 의해 보상하도록 정하고 있다.

    즉, 본인부담금(보상대상의료비) 90만원, A계약 : 90%, B계약 : 80%

    A계약 지급보험금 : 90만원 * 81만원/(81만원 + 72만원) = 476,470원
    B계약 지급보험금 : 90만원 * 72만원/(81만원 + 72만원) = 423,530원

    2건 계약에 의한 보험금 지급금액 : 90만원

    이는 통원치료에도 그대로 적용된다.

    10일간 의원에 통원한 치료비가 다음과 같이 발생했다.
    2건의 계약 모두 1일 통원의료비 보상한도는 25만원,
    의원 통원의료비의 실비보험금 1회당 공제금액은 1만원이다.

    1일 : 25,000원, 2일 470,000원, 3일 15,000원 4일 8,000원, 5일 150,000원
    합계 668,000원이다.

    실비보험 계약이 1건이라면 실비보험 통원의료비로 보상받는 금액은
    1일 15,000원, 2일 250,000원, 3일 5,000원, 4일 0원, 5일 140,000원
    합계 410,000원을 지급받게 된다.

    그러나 동일한 조건의 보험계약이 2건 있는 경우에는
    1일 25,000원
    A계약 : 25,000원 * 15,000원/(15,000원 + 15,000원) = 12,500원
    B계약 : 25,000원 * 15,000원/(15,000원 + 15,000원) = 12,500원
    2건 계약의 지급보험금 합계액 : 25,000원
    2일 470,000원
    A계약 : 470,000원 * 250,000원/(250,000원 + 250,000원) = 235,000원
    B계약 : 470,000원 * 250,000원/(250,000원 + 250,000원) = 235,000원
    2건 계약의 지급보험금 합계액 : 470,000원
    3일 15,000원
    A계약 : 15,000원 * 5,000원/(5,000원 + 5,000원) = 7,500원
    B계약 : 15,000원 * 5,000원/(5,000원 + 5,000원) = 7,500원
    2건 계약의 지급보험금 합계액 : 15,000원
    4일 : 0원
    A계약 : 8,000원 * 0원/(0원 + 0원) = 0원
    B계약 : 8,000원 * 0원/(0원 + 0원) = 0원
    5일 150,000원
    A계약 : 150,000원 * 140,000원/(140,000원 + 140,000원) = 75,000원
    B계약 : 150,000원 * 140,000원/(140,000원 + 140,000원) = 75,000원
    2건 계약의 지급보험금 합계액 : 150,000원
    총 지급보험금 : 660,000원

    따라서 실비보험 계약이 2건 이상인 경우
    보장금액은 2건 계약의 금액을 더한 금액이 되고
    공제금은 공제되지 아니하고 100% 보상받아야 한다.

    다만 실제 발생한 통원치료비가 공제금보다 적은 날은
    실비보험금을 받을 수 없으며,

    2016년 1월 1일 이후 가입한 실비보험의 경우
    2건의 계약 중 공제금이 적은 금액를 공제하고 지급받게 된다.

    사고114




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