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실비보험금 "비급여" 40% 지급하는 경우 많아...
  • 올린이 : sago114 ( 2014.09.30 16:44 ; From : 112.187.218.61 )
  • 조회 : 5939 회
  • 건강보험의 적용 대상에서 제외되는
    검사나 치료를 한 경우
    소위 말하는 실비보험(실손보험 또는 실손의료비보험)에서
    보험금을 지급받는 것이 가능할까?

    보험회사(정확히는 고객센타)에 물어보거나
    보험설계사에게 물어보는 경우
    실비보험금을 받을 수 없다고 하는 경우도 있고,
    실제 의료비의 40%만 보상받는다고 안내 받는 경우도 있으며,
    실제로 의료비의 40%만 보상받는 경우도 있는 것 같다.

    그러나 미리 결론부터 말해두면
    건강보험 적용이 안되는 검사나 치료비,
    즉 건강보험 비급여 의료비에 대해서는
    전액 실비보험금 지급 대상의 의료비에 해당한다.

    전액 실비보험금 지급 대상의 의료비에 해당한다는 것은
    입원의 경우에는 발생한 의료비 전액에서
    약관이 정한 바에 따른 비율(90%, 100% 등)의 금액을
    실비입원의료비보험금으로 지급받는다는 것이며
    통원의 경우에는 발생한 의료비 전액에서
    병원규모별 및 처방조제비별 공제금액을 차감한 후의 금액을
    통원 1회당 또는 처방조제 1건당 가입금액을 한도로
    실비통원의료비보험금으로 지급받게 된다는 것이다.

    예컨대 회전근개염증으로 인해
    체외충격파 치료(대개 병원에서 수술적 치료 아닌
    보존적 치료라는 얘기를 강조합니다)를 2회 받고
    건강보험 적용이 안되어(건강보험 비급여로써)
    체외충격파 치료 1회당 20만원씩 40만원의 비용이 발생하였다면
    그리고 건강보험 급여 부분에서 자부담금이 2회 각각 25,000원, 9,000원이고,
    실비보험 질병통원의료비 가입금액이 통원1회당 50만원이라면
    또한 통원1회당 공제금액이 15,000원인 병원이라면
    제1회 통원시 실비보험금은
    200,000원 + 25,000원 - 15,000원 = 210,000원을 지급받게 되고
    제2회 통원시 실비보험금은
    200,000원 + 9,000원 - 15,000원 = 194,000원을 지급받게 되는 것이다.

    이 같이 건강보험 적용이 안되는 의료비는
    실비보험약관에서 지급하지 않는 사항에 해당하는 경우를 제외하고는
    그 전액 실비보험금 지급 대상의 의료비가 된다.

    참고로 실비보험 약관에서 보험금을 지급하지 않기로 한 사항을 예시하면
    외모 개산목적의 치료로 인하여 발생한 의료비,
    점, 주근깨, 사마귀, 다모, 무모 등의 의료비
    건강검진, 예방접종, 인공유산 등의 의료비,
    치과, 한방, 항문질환 등의 건강보험 비급여의료비 등이다.
    (열거한 내용 외에도 실비보험에서 보상하지 않는 사항은 상당히 많다)

    즉, 실비보험 약관에서 보상하지 않는 사항에 해당하지 않는 한
    건강보험 비급여라고 해서
    실비보험에서 보험금을 지급하지 않는 것은 아니다.

    이 부분이 혼동되는 것은
    건강보험이 아예 애초부터 적용되지 않는 경우 때문이다.

    건강보험료를 납부하지 않아 건강보험 급여를 받지 못하거나
    중대한 과실로 인한 범죄행위에 원인이 있어 급여를 받지 못하거나
    부상 또는 질병환자가 건강보험 처리 절차를 거치지 않은 경우 등에는
    건강보험 급여 대상 치료 등이 아닌 "비급여" 의료비와 구분하여
    실제 발생한 의료비의 전액이 아닌 40%를 실비보험금으로 지급하는 것이다.
    (통원의 경우에는 실제발생한 의료비에서 병원규모 및 처방조제별
    공제금액을 차감한 후 금액의 40% 해당액을
    통원 1회당, 처방전 1건당 가입금액을 한도로 실비보험금을 받게 된다)

    따라서 실비보험에서는 단순히 건강보험을 적용받지 않는 의료비라고 하여
    보험금을 지급할 수 없거나 실제 발생한 의료비의 40%만 지급된다고
    손쉽게 판단해서는 안되며
    발생한 의료비가 아예 건강보험처리를 하지 않은 경우이거나
    또는 모든 의료비에 대하여 건강보험 처리를 받을 수 없는 경우인지
    아니면 건강보험 처리를 하되 일부 검사 및 치료비 등이
    대한민국 국민 누구에게나 건강보험 비급여 대상에 해당하는 것인지
    여부 등을 정확하게 확인하고 또한 판단하여
    보험금 청구 안내 및 보험금 지급 등을 해야만 하고
    보험소비자 또한 이상과 같은 사유로
    보험금 청구 안내 및 보험금 지급 등에 있어
    착오 등이 이루어질 수 있으므로
    이 부분 보험금 청구 및 수령에 있어서 확인하고 또 확인해야 한다.

    사고114


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