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국가유공자 의료비지원금 실비보험 보상해야...
  • 올린이 : 관리지 ( 2017.11.22 15:06 ; From : 58.224.60.133 )
  • 조회 : 64 회
  • 국가유공자로서 국가(보훈처)로부터 지원받은 의료비에 대해
    실비보험금을 지급하라는 금융감독원 분쟁조정 결과가 나왔다.
    (2017. 11. 14. 조정번호 제2017-19호)

    더불어 실비보험 약관상 "본인이 실제로 부담한 금액"이란
    "본인이 실제로 납부한 금액"으로 해석할 근거가 없다고 하며,

    인보험인 실비보험은 "손해보험의 실손보상원칙"을 적용할 수 없으며
    상법상 손해보험의 중복보험 규정을 적용할 수도 없다고 하고
    단지 약관의 다수보험계약 처리 규정에 따라
    비례보상이 가능하다는 취지의 결정을 하였다.
    (상법 규정에 따라 비례보상하는 것이 아니라
    약관 규정에 따라 비례보상을 할 수 있다는 것이다)

    분쟁조정신청자 A씨가 가입한 실비보험은
    국민건강보험법과 의료급여법에 따라 결정되는 금액을 기준으로
    (국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중
    '본인부담금'과 '비급여' 부분의 합계액을 기준으로)
    보험금을 산정하도록 되어 있으며,

    국민건강보험법이나 의료급여법 체계를 벗어난 다른 법률의 적용이나
    피보험자의 개별적 사유로 의료비를 지원받는 경우에 대하여는
    별도로 정하고 있지 아니하며,
    보상을 하지 아니하는 사항(면책사유)에서도
    국가유공자로서 지원받는 의료비에 대하여 보상 대상에서 제외하고 있지 않다.

    즉, 본인부담금과 비급여는 법령에 의해 결정되는 것으로
    그 금액이 확정적이어서
    약관에서 본인부담금과 비급여의 합계액을 기준으로 보험금을 산정한다고 정한 이상
    피보험자가 별도로 지원받은 의료비를
    실비보험 보상 대상에서 제외하여야 한다고 해석할만한 근거는 없다.

    더불어 실비보험 약관규정을 종합하면
    본인부담금과 비급여의 합계액은 본인이 실제로 부담하는 금액으로 해석할 수 있고,
    본인이 실제로 부담한 금액이 본인이 실제로 납부한 금액으로 해석해야 하는
    근거는 부족하다

    따라서 보험회사는 국민건강보험법 및 의료급여법에 따라
    결정되는 급여 및 비급여 금액을 기준으로 보험금을 산정하여야 하므로
    의료비 지원금을 공제하기 전 금액을 기준으로
    실비보험금을 산정하여 지급하여야 한다고 조장하였다.

    사고114
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