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임신중 맥도날드수술, 수술급여, 입원급여 받아야.. |
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올린이 : sago114 ( 2014.08.08 11:20 ; From : 112.187.218.61 )
조회 : 10868 회
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임신 19주, 자궁경부무력증으로 맥도날드 수술을 했는데,
보험금을 받을 수 있나요?
얼마전 이러한 내용의 상담전화를 받았습니다.
(병명은 자궁경부무력증이라고 표현하지 않고, 자궁무력증이라 표현하였습니다)
더불어 추가한 질문내용은
질병분류번호를 O코드로 받았는데,
N코드를 받아야만 하는지 여부를 물었습니다.
저희 사고114 보험상담 손해사정사는
당연하게도
가입한 보험이 어느 회사에, 언제 가입했고, 가입한 보험 이름은 무엇이며,
그리고 받아야 할 보험금이 의료비, 수술비, 입원일당 등 어떤 내용인지
(보험에 든 보장내용은 무엇이며,
실제 발생한 손해-입원일수, 발생치료비 등-가 무엇인지)
등을 알아야 한다고 했고,
상담자는 팩스로 보험증권 및 치료확인서 등을 주기로 한 후 전화를 끊었습니다.
그런데, 어떻게 된 일인지 팩스는 오지 않았습니다.
추측컨대 아마도 몇 군데 상담을 더 해 본 결과
거의 대다수 전문가라 자칭하는 사람들(특히 검색사이트의 질문 및 답변자)이
너무도 단순하게 질병분류번호가 O코드가 아닌 한
보험금을 받을 수 없다고 했기 때문이 아닌가 여겨지기는 합니다.
이유야 어떠하든 좋습니다.
그렇다면 임신 중 자궁경부(또는 경관) 무력증으로
맥도날드 수술을 한 경우 보험금을 받을 수 없을까요?
답변은 늘 그렇지만
보험증권과 보험약관을 면밀히 확인해봐야 합니다.
보험증권은 받아야 할 보험금의 종류(의료비, 수술비, 입원일당 등)를 확인하고,
해당 보험약관을 찾기 위한 것이며(아주 오래 전 가입한 보험이 아닌 한
대부분의 보험약관은 해당 보험회사 홈페이지에서 다운 받을 수 있습니다),
보험약관은 보험증권에 정한 보장내역에 대해
보험금 지급 여부 및 금액 등 세부기준이 정해져 있기 때문입니다.
먼저 전화주신 분의 병명 및 치료내용에 대해 살펴보겠습니다.
환자는 임신 19주째 산부인과 검사 결과
자궁경부무력증(O34.3) 진단을 받고
(임신 중 자궁 목 부분이 닫혀 있지 아니하고 열려있는 상태에 있다는 진단을 받고)
조산의 위험 방지를 위해
(열려진 자궁으로 아기가 나오는 것을 방지하도록 하기 위해)
자궁 경부를 묶는 수술인 맥도날드 수술(자궁경관봉축술)을 하였으며,
수술 전후로 약 2개월간 입원을 하였습니다.
상담자인 환자가 가입한 보험은 생명보험 및 손해보험이 각각 1개씩이라 하였는 바
가입한 보험계약 내용(보험증권 보장내용) 중 질병입원특약이 있고
보험약관상 보험금 지급 사유에 해당한다면
보험증권 및 보험약관에 정한 보험금을 받을 수 있습니다.
대부분의 생명보험 입원특약 약관에는
“질병 및 재해분류표에 정한 질병 또는 재해로 인한 치료를 직접 목적으로
의사 등이 입원이 필요하다고 인정한 경우~“
입원급여금을 지급한다고 정하고 있고,
보험약관 질병 및 재해분류표에는
한국표준질병사인분류 상의 A00~Y98에 해당하는 질병 및 재해로 하되
일부 질병 및 재해에 대해서는 보험금 지급 사유에서 제외하기로 하고 있는데,
상담의 경우와 관련된 내용을 살펴보면
“정상임신, 분만 전후의 간호 및 검사~”는 입원급여금 지급 대상에서 제외하고 있음을
보험약관에 분명히 하고 있으므로
상담의 경우 임신 중 자궁경부무력증이라는 이상 증상으로
조산의 위험성을 방지하고자
진료, 검사, 수술, 경과 관찰 등을 위해 2개월여간 불가피하게 입원할 수 밖에 없었다면
이는 정상임신 및 분만 전후 간호 및 검사에 해당하지 않으므로
보험증권 및 보험약관에 정한 입원급여금을 지급받아야 합니다.
손해보험회사의 상해보험에도 질병입원일당특약이 있을 수 있는데,
“보험기간 중 발생한 질병(질병을 제한하지 않음)으로 인하여
병원에 입원하여 치료를 받은 때에는~“
보험증권 및 보험약관에 정한 입원일당을 지급하되
임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술의 경우에는
입원일당 지급 대상에서 제외하기로 정하고 있으므로
(단 보험회사가 부담하는 질병으로 인한 경우에는 보상함),
상담의 경우 임신, 출산, 유산에 해당하지 않으며
(일부 입원기간에 대해서는 외과수술로 인한 경우에 해당할 여지 있음),
더구나 보험회사가 부담하기로 한 질병에 해당하므로,
보험증권 및 보험약관에 정한 입원일당을 지급받아야 합니다.
가입한 보험계약 내용(보험증권 보장내용) 중 수술보장특약이 있다면
수술분류표에 정한 행위를 하는 경우
보험증권 및 보험약관에 정한 수술급여금을 받을 수 있습니다.
대부분의 생명보험 수술보장특약 약관에는(손해보험에 있어서도 의료비보장특약에 수술비를 지급하도록 한 내용이 있으나
이는 생명보험에서 말하는 정액 보험금의 수술비가 아니라
병원치료비 중 실제 발생한 수술비를 보험금 지급 대상으로 한다는 점에서
실손의료비보험의 일부 내용에 해당합니다)
수술분류표에서 질병 및 재해치료 목적의 수술을 분류하고 있고
수술 내용에 따라 1종부터 5종까지
또는 1종부터 3종까지 분류하여(종 분류가 세분화될수록 나중 판매한 보험 상품입니다)
수술종류별 수술급여금을 정하고 있는데,
상담과 관련된 경우 수술분류표에 의하면
비뇨기계·생식기계의 수술 중
“자궁경관 형성술, 자궁경관 봉축술” 1종으로 분류하고 있으므로
보험증권 및 보험약관에 정한 1종 수술급여금을 받을 수 있습니다.
마지막으로 의료비보장특약 등입니다.
임신, 출산과 관련된 질병의 경우
실손의료비보장특약(또는 실손의료비보장보험)은
보험 가입 시기에 따라 보험약관 내용이 다르므로,
해당 보험 약관 내용을 면밀히 확인할 필요가 있습니다.
2009년 하반기 이후 가입한 실비보험(또는 특약)에 있어서는
(생명보험과 손해보험의 실비보험 약관 내용이 동일해지는 보험입니다)
상담의 경우 실비보험금을 받을 수 없습니다.
이 시기 이후 가입한 실비보험은(생명보험 및 손해보험 같습니다)
통계청이 고시한 한국표준질병사인분류표 중
약관에 정한 질병으로 인한 의료비에 대해서는
실비보험금을 지급하지 않기로 정하고 있는데,
상담의 경우와 관련된 약관 내용을 보면
임신, 출산(제왕절개 포함), 산후기(O00~O99)로 표시하고 있어
상담의 경우 의료비보장에서 제외됨을 분명히 하고 있기 때문입니다.
즉, 보험약관에 한국질병사인분류표 중
O00~O99에 해당하는 질병의 경우
그 치료를 위한 의료비는 보험금 지급 대상에서 제외함을 분명히 하고 있으며,
상담의 경우 O34.3의 자궁경부무력증으로
그로 인한 부작용을 방지하기 위해
검사, 수술, 경과관찰 등을 함으로써 의료비가 발생하였으므로,
해당 의료비는 보험금 지급 대상에 해당하지 않게 되는 것입니다.
이 경우 혹자는 O34.3 자궁경부무력증 코드 및 진단을 받지 않고
N88.3 자궁경부무력증 코드 및 진단을 받는다면
실비보험의 의료비보험금을 받을 수 있을 것이라고 얘기합니다.
그러나 자궁경부무력증의 산모에게는 O34.3 코드를 부여하도록 되어 있고,
불임여성의(의심되는) 자궁경부무력증에 대해 N88.3 코드를 부여하도록 되어 있으므로
상담의 경우 원칙적으로(설혹 N코드를 부여하더라도)
실비보험금의 지급 대상은 아니라 할 것입니다.
2009년 하반기 이전에 실비보험에 가입한 경우(사실은 의료비보장특약에 가입한 경우)
해당 보험 약관의 내용에
통계청이 고시한 한국표준질병사인분류표 중
약관에 정한 질병으로 인한 의료비에 대해서는
실비보험금을 지급하지 않기로 정하고 있다면
상담의 경우에는 역시 실비보험금을 받을 수 없습니다.
그러나 해당 보험 약관 내용에
보험기간 중 발생한 질병으로 인한 치료비를 보상하되
임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술
(단 회사가 부담하는 질병으로 인한 경우에는 보상합니다)로 인한 경우에는
실비보험금 지급 대상에서 제외하기로 정하고 있다면
실비보험금을 받을 수 있습니다.
이는 위에서 이미 설명한
손해보험의 입원일당 보험금과 같은 이치입니다.
2009년 하반기 이전에 판매된 손해보험회사 상품의 약관을 보면
의료비에 대해서는
통계청이 고시한 한국표준질병사인분류표 중
약관에 정한 질병으로 인한 경우에는 실비보험금을 지급하지 않기로 정하고 있는 반면
입원일당 등에 대해서는
질병에 제한 없이 입원일당 지급 대상으로 하되
임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술
(단 회사가 부담하는 질병으로 인한 경우에는 보상합니다)로 인한 경우에는
보험금 지급 대상에서 제외하고 있는데,
이는 동일한 보험 상품에서 면책의 범위를 달리하는 표현이라 할 것이며,
나아가 약관 내용을 문맥 그대로 해석하면
상담의 경우 임신 상태에서의 자궁 이상(경부의 과다 열림 현상)으로
그 부작용(조기출산 등)을 방지하고자 진찰, 검사, 수술, 경과관찰 등이 필요하였으며
이는 약관에 정한 임신, 출산, 유산에 해당하지 않으며
(일부 입원기간에 대해서는 외과수술로 인한 경우에 해당할 여지 있음),
더구나 보험회사가 부담하기로 한 질병에 해당하므로,
보험증권 및 보험약관에 정한 의료비를 지급받아야 한다고
해석해야 할 것입니다.
사고114
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