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실비보험 보상이 잘 안되는 부분...
  • 올린이 : 관리자 ( 2014.09.24 17:12 ; From : 112.187.218.61 )
  • 조회 : 5197 회
  • 실비보험(실손의료비보험)은
    판매시기별로 대략 3가지 정도로 구분된다.
    (그렇다 하더라도 실제 부상 등에 있어 보상 여부 및 보상금 산정을 위해서는
    보험증권 및 보험약관 내용을 필히 확인해야 한다)

    1. 제1시기

    이 때는 손해보험에서만 상품을 판매하였다.
    일반 상해보험 또는 운전자보험 등에 상해의료비특약 형태로 보장을 하되
    보장금액은 그다지 크지 않았으며(1사고당 200만원, 300만원 등),
    특징은 국내외 가리지 않고, 입원 및 통원 구분없이
    사고일로부터 180일 이내에 피보험자가 실제 부담한 치료비(상급병실사용료는 제외)를
    1사고당 보험 가입한도액 내에서 보상을 받았다.

    자동차사고로 치료한 경우든 산재사고로 치료한 경우든
    국민건강보험을 적용하지 않는 경우에도
    모두 보상 대상(실비보험금 지급 대상)으로 하되
    이 때는 발생한 의료비의 50%를 보상받았다.

    즉, 제1시기에 든 실손보험을 현재까지 유지하고 있을 경우
    자동차사고나 산재사고로 발생한 치료비에 대해서도
    그 비용 모두 해당 보험으로 보상받았음에도 불구하고
    다시 50%를 더 받을 수 있는 것이다.

    그런데, 이 때의 특징은 이후 실비보험과 달리
    교통사고로 골절이 되어 핀을 체내에 삽입한 경우
    그 핀고정술비는 보상을 받게 되지만
    사고일로부터 180일 이상 지나야 제거 가능하게 되는
    핀제거비용은 실비보험으로 보상받을 수 없다는 것이
    소비자들의 큰 불만이자 실비보험의 문제점이었다.

    또 2개 이상 실비보험에 든 경우
    비례보상을 하는 경우와 계약순서에 따라 보험금을 지급하는 방식도 있었다.
    (물론 선계약 선보상 방식은 상당한 법률적 문제점을 안고 있었다)

    이 시기의 실비보험 중 또 질병입원의료비의 경우
    입원실료, 입원제비용, 수술비 등으로 보험가입금액을 분리하였으며,
    건강보험 급여부분의 본인부담금의 80%,
    건강보험을 적용하지 않은 경우 발생의료비의 30%를 보상하였다.

    2. 제2시기

    상해의료비와 질병의료비를 하나의 특약으로 묶고
    대신 입원의료비와 통원으료비로 구분하여 특약으로 가입하는 시기의 상품이다.

    입원의료비는 실제 발생한 금액을 기준으로
    가입금액을 한도로 보상받을 수 있되
    1사고당 또는 동일질병당 365일간 발생한 의료비를 보상하며
    365일 이후 180일이 경과한 후 다시 보상을 하게 되어
    실비보험에 있어 소위 말하는 면책기간이라는 것이 존재하게 되었으며,
    건강보험 적용을 하는 경우 본인부담분과 비급여부분 전액,
    그리고 상급병실료(2인실과 기준병실과의 차액)의 50%를 보상했으며,
    건강보험 적용을 받지 못한 경우에는 발생입원의료비의 40%를 보상했다.
    치료병원은 국내외를 가리지 않았다.
    (외국에서 치료할 경우 건강보험 적용을 받지 못한 것으로 간주하여
    실제 발생 입원으료비의 40%를 보상했다)

    대신 치과질환 및 항문관련질환 치료비
    (이 부분에 대해서는 2009년 8월 이후 가입한 실손보험의 경우
    건강보험 급여 대상 중 본인부담금에 대해서는 보상을 받고
    건강보험 비급여에 대해서는 실비보험금을 받지 못하는 것과 차이가 좀 있다)
    자동차보험, 산재보험으로 보상받는 의료비는 실비보험금을 받을 수 없다.
    (이 부분은 또한 이전 보험인 제1기 실손보험과 비교된다)

    통원의료비에 대해서는 보상의 범위에 대해서는 입원의 경우와 같고
    (치과질환 및 항문관련질환 치료비와 자동차보험 및 산재보험 보상 의료비 제외.
    더불어 한방병원, 한의원, 치과병원, 치과의원 통원 제외)
    보상금은 통원1일당 건강보험 적용 본인부담금과 비급여액에서
    공제금 차감한 금액(이 때 약제비를 통원비에 포함한 경우와 분리한 경우 있음),
    건강보험 적용하지 않은 경우에는 통원 1일당 발생의료비에서
    공제금액 차감한 후 금액의 40% 해당액,
    그리고 1년간 통원일수는 30회, 180회 등의 제한이 있었다.

    제3시기

    2009년 8월 이후 통일화된 표준약관 방식으로
    국내의료기관에서 발생한 의료비만을 대상으로 하며
    (이 부분은 이전 실비보험과 비교되는 부분입니다)
    입원의 경우에는 건강보험 본인부담금과 비급여 합계액의 90%를 보상하고,
    (단 상급병실료차액은 실제사용병실과 기준병실료 차액의 50% 중
    1일 평균 10만원 이내의 금액으로 함)
    건강보험을 적용받지 못한 경우에는 실제 발생한 의료비의 40%를 보상받으며
    최초입원일로부터 365일간의 의료비를 보장한 후
    동일사고 및 질병의 경우 90일이 경과한 이후 발생한 의료비를 보장받고
    치과질환 및 항문질환관련 의료비 중
    건강보험급여 대상 중 본인부담액에 대해서는 보상하되
    (이 부분 역시 이전 실비보험과 대비되는 부분입니다)
    건강보험 급여 대상이 아닌 비급여에 대해서는 보상하지 않으며,
    산재보험 및 자동차보험에서 보상받는 의료비를 보상하지 아니하고,
    통원의 경우에는 방문1회당 조제 또는 처방전 1건당
    건강보험 급여 대상 본인부담금과 비급여금액에서
    병원규모별, 투약별로 공제금을 차감한 금액을 1일 및 처방1건당 한도액 내에서
    년간(매년 계약일로부터 1년간) 180회통원 및 180회 처방건을
    실비보험으로 보상받을 수 있다.

    실비보험은 가입시기별로 이 같이 변해왔고
    실제에 판매된 보험상품에 있어서는 더 다양하고
    보장내용 및 범위, 보험금산정방법 등이 다를 수 있다.

    그레서 보험회사 보험금 심사 및 지급담당자 조차
    잘못 알고 있거나 착오를 일으키는 부분도 있다.

    현재 보험금 지급 여부와 관련되어 두드러지게 문제가 발생하는 부분은
    직접 치료를 위한 목적으로 한 의료비인지
    아니면 미용이나 외모개선 등을 위한 경우의 의료비인지
    건강검진 과정 중의 검사 또는 치료비인지
    아니면 건강검진 과정 중의 검사 및 치료비이기는 하나
    실제는 치료 목적의 의료비인지
    건강보험 적용을 받지 못한 의료비인지
    아니면 건강보험 적용을 받았으나 비급여 대상인지
    등으로 인해 실비보험금을 지급해야 할 것인지
    아니면 일부만 지급해야 할 것인지에 대해 문제가 발생하고 있다.

    건강보험으로 처리되지 못한 의료비라 하더라도
    건강보험 적용이 가능한데도 건강보험을 적용하지 아니한 경우라면
    실제 발생한 의료비의 40% 해당액이 실비보험금 지급 대상 의료비가 될 것이나
    (예컨대 상호 폭행사고로 진찰, 검사, 처치 입원비가 300만원 소요되었으나
    건강보험 급여를 받지 못한 경우 300만원의 40%인
    120만원이 실비보험금 지급 대상 의료비가 되고,
    이 중 90% 금액을 실비보험금으로 지급키로 되어 있다면
    120만원의 90%인 108만원을 실비보험금으로 지급받아야 하는 것이다)
    건강보험 급여 대상이 아니어서(정밀검사, 승인되지 않은 치료법, 약제 등 많다)
    비급여 항목에 해당된 치료비에 대해서는
    전액 실비보험금 지급 대상 의료비가 되어야 한다,

    그럼에도 건강보험으로 처리되지 않은 정밀검사, 도수치료비,
    여유증 수술비 등의 경우
    아예 실비보험금 지급 대상이 아니라고 하여
    보험금 청구 접수를 거절하거나
    보험금 부지급 통보를 하거나
    실제 발생한 의료비의 40%만 보상하겠다고 하는 경우가 상당히 많다.

    하지만 상해 및 질병 등의 직접 치료를 목적으로 한 경우
    그것이 설혹 건강검진 중이었더라 하더라도
    건강보험으로 처리되지 않는 치료비(건강보험 비급여 치료비)에 대해서는
    실비보험금 지급 대상 의료비로 100% 인정해야 하며
    그 금액의 90%를 보험금으로 지급하기로 했다면
    실제 발생한 치료비의 90%를 실비보험금으로 지급해야 할 것이다.

    사고114
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