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교통사고 부상 치료비도 건강보험 급여받아야 해..
  • 올린이 : sago114 ( 2014.12.27 12:03 ; From : 119.197.21.120 )
  • 조회 : 2531 회

  • 교통사고로 부상을 입었으나
    자기 과실이 30%인 경우
    30%에 해당하는 치료비는 건강보험 처리할 수 있을까?

    아니면 죽어도
    법적으로 건강보험 급여를 받을 수 없는 것일까?

    결론부터 말하면
    자기과실분 치료비에 대해서는 건강보험 처리를 하여
    자기 치료비 부담을 줄일 수 있고,
    따라서 보상금(손해 보전 충당액)을 조금이라도 늘릴 수 있다.

    예를 들어보자.

    길을 걷다 미끄러지거나 넘어져
    피부가 벗겨지는 상처를 입었다고 하자.

    이 경우 건강보험 처리를 하여(건강보험 요양급여를 받아)
    환자 부담 치료비를 줄일 수 있을까?

    당연히 가능하다.

    그렇다면 자전거를 타다 넘어져 부상을 입었다.
    이 경우에도 치료비의 건강보험 처리가 가능할까?

    당연히 가능하다.

    그렇다면 이번에는 오토바이를 타다 부상을 입었다면
    아니 더 나아가 차를 운전하다 전복 또는 추락으로 부상을 입었다면
    부상 치료비의 건강보험 처리는 가능할까?

    당연히 가능하다.

    다만 위의 경우에서 치료비의 건강보험 처리가 불가능한 경우가 있다.
    아니 법률대로 얘기하면
    건강보험 급여를 제한받는 경우가 있다.

    법률(국민건강보험법 제53조 제1항 제1호)에 의하면
    고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있는 경우
    건강보험 요양급여를 제한할 수 있는데,

    예컨대 무면허운전, 음주운전, 신호위반, 중앙선침범 등
    중대한 과실로 인해 부상을 입은 경우
    건강보험공단은 건강보험 요양급여를 제한하게 된다.
    (건강보험공단이 먼저 건강보험 처리를 해 준 후
    그 돈 다시 본인에게 받아내는 방법을 사용하기도 한다)

    따라서 교통사고 부상에 대한 치료비도
    부상자 본인의 중과실(이는 좀 해석의 문제가 있다)이 아니라면
    건강보험 급여를 제한할 수 없으며
    (이에 대한 법원 등의 판례는 상당히 많이 있다)
    부상자의 자기 과실이 100%인 경우든
    또는 30%인 경우든
    건강보험 요양급여를 달리하거나
    차별대우할 이유가 없다.

    결론적으로 말하면
    교통사고 자기과실 비율 치료비는
    언제든 부상자 본인이 원하면
    건강보험 처리가 가능하다.

    이는 이미 치료가 끝난 경우에도
    다시 소급하여 건강보험 청구 및 급여를 받는 것이 가능하므로
    건강보험 급여 청구의 소멸시효가 지아지 않았다면
    나중이라도 건강보험의 처리 및
    그로 인한 병원치료비 환급을 받는 것이 가능하다.

    만일 건강보험공단이 교통사고 자기과실비율 치료비를
    건강보험 처리해주지 않거나
    이미 치료한 사안에 있어 환급을 해주지 않을 경우
    국민권익위원회에 도움을 요청하면
    금방 해결이 된다.

    그렇다면 왜
    교통사고 자기과실비율 치료비 해당액을
    건강보험 처리하지 않아왔고
    지금도 건강보험 처리를 하고 있지 않는 것일까?

    첫째, 소비자들이 잘 알지 못하기 때문이다.

    만일 알고 있었다면 자기 권리를 포기하지 않았을 것이다.
    그 누두도 알려주지 않으므로
    자기 권리가 있는지 알지 못해 권리를 행사하지 못한 것이다.

    둘째, 병원 등이 건강보험처리를 꺼리기 때문이다.

    치료비의 일부는 가해자 보험회사에 청구하고
    치료비의 일부는 건강보험공단에 청구해야 하며
    (이 때 치료비 청구처에 따라 수가가 다를 수 있다)
    간강보험 급여와 비급여를 분리한 후
    환자 자부담금을 산정하여
    모두 3군데로부터 치료비를 각각 받아야 하는 데
    이는 영 불편할 뿐 아니라
    직원도 2배로 소요되고,
    여타 비용도 추가 소요될 수 있다.
    따라서 병원은 한사코 3군데 분리하여 청구하는 것을 꺼리고,
    나아가 부상자의 권리 청구 자체를 방해할 수도 있다.

    세째, 보험회사나 건강보험공단도
    굳이 나서서 피해자 권리를 찾아줄 이유가 없다.
    아니 아예 불가능하다고 얘기하는 편에 은근슬쩍 합류하는 것이다.
    그들에게도 그것이 실보다는 득이 되기 때문이다.

    그러나 이제는 소비자가 현명고 똑똑해져야 하며,
    또한 올바른 일에는 행동으로 나서야 한다.

    보험소비자들이여, 아니 국민들이여
    우리의 정당한 권리를 찾기 위해
    우리 모두 행동으로 실천하도록 하자.

    사고114
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