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re: 상당히 난이도 있는 어려운 문제....
  • 올린이 : sago114 ( 2017.12.12 21:35 ; From : 121.173.250.52 )
  • 조회 : 3246 회
  • 안녕하세요?

    실비보험 중 질병의료비보험은
    피보험자가 질병으로 인하여 병원에 입원 혹은 통원 치료를 받은 경우
    발생한 의료비 중 건강보험 급여 중 공단부담액을 제외한 금액에 대하여
    약관에 정한 바에 따라 보상을 받게 되는데,

    보험 가입전 고관절의 문제(질병)으로 인해 시행한 인공관절이
    그 수명(사용연한)이 다 되어 재치환술을 하게 된 경우에 있어
    이를 보험 가입 후 보험기간 중 발병한 질병으로 볼 것인지
    그 여부에 따라 실비보험 보상 가능 여부가 판단될 것으로 보입니다.

    참고로 인공관절 재치환술을 해야만 하는 이유가
    기 삽입된 인공관절의 사용연한 문제가 아닌
    다른 원인이라면(예컨대 인공관절 연결부위 뼈에 문제가 발생한 경우 등)
    이는 보험기간 중 발생한 질병으로 인한 치료비에 해달할 것이므로
    실비보험금을 받는 데 별다른 문제가 없을 것입니다.

    저희 사고114 판단으로는
    실비보험금을 받아야 한다는 쪽에 무게를 두고 싶습니다.

    질병보험은 항상 그 발병시기가 아닌 그 진단시기 혹은 치료시기를 기준으로
    보험사고일 및 보험금 지급여부를 판단하고 있으므로,
    질문의 경우 비록 기 삽인된 인공물의 교체시기 도래로 인해
    재치환술을 하게 되었다 하더라도
    이는 보험기간 중 우연히 발생한 질병에 의한 보험사고라고 보아야 한다는 판단입니다.

    이에 반해 보험회사는 사용년한의 도래로 인해 고관절 인공관절 재치환술은
    신체에 기 삽입된 보조물을 교체하는 것에 불과할 뿐
    새로이 발병한 질병도 아니며,
    더구나 보험기간 중 발병한 질병이 아니라는 주장을 할 가능성이 있을 것으로 보입니다.

    그렇다 하더라도 질문자의 경우 인공관절 재치환술은 필요할 것이고
    그렇다면 그 수술을 한 후 실비보험금을 청구한 후
    보험회사의 결정 내용 및 그 근거 등을 봐가며
    대응 방법 등을 찾아보는 것이 좋을 것입니다.
    다만 인공관절 재치환술을 실시하게 된 원인에 대해서는
    미리 의사의 소견을 받아두는 것이 필요할 것입니다.

    그럼 다소나마 도움이 되기를 바랍니다.

    사고114



    > 2009년도 실비 보험에 가입했습니다.
    >
    > 1992년도에 골절로 인공 고관절 수술했는데
    >
    > 보험 가입 당시 인공 고관절 수술 고지 하지 않았습니다.
    >
    > 2017년 11월에 인공 고관절 재치환술을 받았습니다.
    >
    > 실비 보험 청구해도 될까요?
    >
    > 바쁘신데 감사합니다
    >
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