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re:기왕증 보상 여부
  • 올린이 : 사고114 ( 2020.12.30 08:18 ; From : 121.173.126.241 )
  • 조회 : 576 회
  • 안녕하세요?

    실제 발생한 일이 아닌
    아마도 공부를 해두고자 하는 경우로 보입니다.

    따라서 이유에 대해서는 설명을 생략하고
    최소한 간략하게 답변만 드리겠습니다.
    공부는 스스로 체득하는 것이 가장 효과적이기 때문입니다.

    > 사정사님 안녕하세요
    > 궁금한 보험지식 잘 얻고 있습니다
    > 이번에 궁금한 내용입니다
    >
    > 해마다 종합건강검진을 합니다
    > 검진결과 담석, 각 장기에 용종, 결절, 지방간...등이 있다고 나옵니다
    > 병원 치료를 한 적이 없어 검진때마다 반복해서 같은 결과가 나오게 됩니다
    >
    > 건강검진은
    > - 직장 건강검진
    > - 건강보험공단 건강검진
    > - 직장건강검진에 자비를 추가하여 검진항목을 추가로 하거나
    > - 건강검진 비용전체를 자비로 할 수도 있습니다
    >
    > 1. 비용의 주체가 다르고 사비를 추가하여 혼합된 경우
    > 고지의무나 진단 등에서 모두 같은 해석(건강검진으로)을 하는지요?

    ==> 비용 주체가 고지사항 또는 고지의무 위반에 관련되지는 아니합니다.
    >
    > 2. 건강검진의 결과도 진단으로 보는지요?

    ==> 건강검진 결과는 대개 의심소견인 경우가 많으며
    간혹 진단으로 해석되는 경우도 있는데,
    검진결과 통보 내용을 보고 판단할 일이 됩니다.

    >
    > 3. 담석 등 용종의 경우 다음해 건강검진 결과에 또 나오게 되는데
    > 재진단으로 볼경우 보험가입하면 건강검진을 받지 않아야 하는 상황이 오는데요
    > 건강검진 결과도 전기간 부담보의 내용에 나오는 재진단으로는 보나요?

    ==> 위 2. 답변으로 대신합니다.
    >
    >
    > 그리고
    > 계약전발병(기왕증?) 부담보는
    > 고지의무위반 적발시 그리고 고지의무를 이행한 경우에 부담보를 내리게 되는것으로 보입니다
    >
    > 4. 가입시기를 조절하여 고지의무에 해당되지 않아 고지하지 않았던
    > 건강검진 결과의 기왕증인 담석, 용종, 결석, 지방간..등의 경우
    > 가입전 병원치료기록이 전혀 없을 경우 가입 즉시 보장되는지요?

    ==> 담석, 용종, 결석, 지방간 등에 대하여
    가입한 보험에 의해 보장을 받는 것이 아니라
    열거한 이상 혹은 병증에 대해

    수술, 처치, 투약, 입원 등을 하고
    그 각각에 대한 보상을 받기로 보험계약을 하는 것이므로

    수술, 처치, 투약, 입원 등이
    가입 전 예정되어 있거나 확정된 것이 아니라면
    (예정 또는 확정된 경우에는 가입 전 보험사고가 됩니다)
    보험기간 중의 사고에 해당하여
    보험금을 받을 수 있게 됩니다.
    >
    > 5. 특히 지방간처럼 투약치료 효과를 볼수 있는 기왕증들은 치료의 필요성이 있는데
    > 가입 전 치료기록은 없지만 가입이후 치료를 하여 보험금을 청구 시
    > 실사를 나와 기왕증 또는 인과관계를 따지며 보상을 거부하지 않나요?

    ==> 따라서, 가입 전부터 치료를 하고 있었다면
    (또는 치료받아야 하는 것이 예정되었거나 확정된 것이라면)
    이는 보험 가입 후의 보험기간 중 발생한 보험사고가 아니라고
    해석응 해야 할 것입니다.
    (실제는 고지를 해야 하고, 부담보등의 보장제한을 받게 될 것입니다)
    >
    > 6. 기왕증이므로 스스로 계약전발병(기왕증?) 부담보로 해석하여
    > 3년(약관에는 5년) 이내 재진단이나 치료를 피해야 하나요?

    ==> 계약전발병부담보는 고지사항에만 국한하여 적용하며
    부담보 등의 보장을 제한하는 내용으로 보험에 가입한 경우
    그 기간 보장을 받지 못하는 것이므로
    꼭히 필요한 치료를 피할 이유는 업지 않을까 싶습니다.
    >
    > 7. 기왕증 관련 실비와 보장성보험(진단비, 수술비 등) 모두 동일하게 적용되나요?

    ==> 보험 가입 후 상태를 악화시킨 부분에 대해서는
    가입한 보험에 의해 보장받기로 한 것이므로
    그 여부를 확인하여
    각각의 경우마다 판단해야 할 일로 보입니다.
    >
    > 질문이 중복된듯 하네요
    >
    > 보험 너무 어렵습니다
    > 조금 알듯하면 꼬리를 물고 다른 의문점이 생깁니다
    >
    > 사정사님의 명쾌한 고견을 기다립니다
    > 감사합니다~~
    >
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