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re: 답변입니다.
  • 올린이 : 사고114 ( 2021.01.04 19:09 ; From : 121.173.126.241 )
  • 조회 : 527 회
  • 안녕하세요?

    이곳은 안타까운 일을 당한 분들에게
    실질적인 도움을 조금이나마 드리고자 하는 곳입니다.

    발생하지 않은 문제
    특히 보험의 여러 내용에 대하여
    문제 제기를 하고,
    그에 대해 연구 및 토론을 하는 곳은 아닙니다.
    (특히 질문자님의 질문과 답변은
    이곳을 찾는 일반 소비자들에게는 별 도움이 되이 않을 수 있습니다)

    따라서, 답변 또한 제한될 수 밖에 없음을 이해해주시기 바랍니다.
    단, 연구 및 토론이나 학설, 판례 등의 제공이나
    그 견해 등을 묻고자 한다면
    단순한 내용을 위주로 질문 답변하는 방식의 이곳 사용하 아닌
    다른 방법을 이용하시는 것이 좋을 것입니다.

    그럼에도 이왕 질문을 주셨으니
    보험 가입 전 병력 등을 위주로 정리하여 답변을 드리겠습니다.

    1. 고지대상의 병력(상해 및 질병)의 경우

    1-1 고지의무 위반에 해당하는 경우

    1-1-1 보험회사의 계약 해지권 등

    제척기간 내에는 보험회사는 계약 해지 및 보험금 부지급이 가능합니다.
    그러나 제척기간이 경과되면 계약을 해지할 수 없고 보험금을 지급해야 합니다.

    제척기간 경과되는 은 3가지입니다.

    1-1-1-1 보험사고 없이 2년이 지난 경우
    1-1-1-2 신의칙 위반없이 3년이 지난 경우
    1-1-1-3 위반 사실을 안날로부터 1월이 지난 경우

    1-1-2 보험사고와 별다른 관계 없는 병력의 경우

    제척기간이 지나지 않으면
    해지권은 행사할 수 있으나
    보험회서로서는 보험금을 지급해야 합니다.

    1-1-3 계약전발병부담보

    1-1-3-1 대상질병

    고지 대상 질병에 한해 적용 가능합니다.
    (단, 실비보장 이외에 대해서는
    특히 오래된 계약에 대해서는 고지 대상 이외 질병에 대해서도
    가능한 것으로 해석될 약관 규정은 있습니다)
    그러나 고지의무를 이행한 경우에 있어서도
    계약전발병부담보 조항의 적용이 가능한지 여부에 대해서는
    학설은 갈리는 것으로 보이며
    판례는 없는 것으로 보여집니다.

    1-1-3-2 부담보적용기간

    그 적용 가능기간은
    약관 표시(5년)과 달리 3년입니다.
    판례와 금감원 분쟁조정 사례가 일치합니다.

    1-1-3-3 진단 또는 치료

    고지의무 위반의 효과와 달리
    가입전 질병과 가입 후 질병은 동일질병에 대해서만
    계약전발병부담보 조항을 적용합니다.

    예컨대, 위 용종은 동일한 용종에만 적용하며
    가입 후 발생한 용종이나
    가입 전 양성 종양이 악성으로 변화된 경우에는
    동일질명에 해당하지 않으므로
    계약전발병부담보 조항을 적용할 수 없습니다.

    1-2 고지의무 위반에 해당하지 않는 경우

    1-2-1 계약 해지권(전부해지와 부분해지)

    고지의무 위반에 해당하지 않으므로
    계약해지권을 가질 수 없으며
    계약해지는 전부해지 뿐만 아니라
    부분해지의 일정기간 부담보 등을 추가할 수 없습니다.

    해지할 수 없음에도 부분해지를 한 것이라면
    이는 상법 강행 규정을 위반한 것이므로
    보험회사의 부분해지는 무효입니다.

    1-2-2 보험금 지급
    고지의무 위반을 이유로 보험금 지급을 거절할 수 없습니다.
    다만, 계약전발병부담보 조항의 적용 여지는 있습니다.

    2. 고지대상 병력이 아닌 경우

    보험기간 중의 보험사고에 대해서는 보장을 받게 되며
    보험기간 중 사고가 아니라면
    보험금을 지급받을 수 없습니다.

    예컨대, 위 용종에 대해
    가입 전 그 제거수술을 확정 받은 다음
    가입 후 그 수술을 한 때에는
    그 보험금(수술급여금, 치료비의 실비보험금) 등은
    지급되지 아니할 수 있습니다.
    (단, 가입 전에는 용종의 모양, 크기, 조직성분 등으로 미루어
    그 제거를 해야할 정도는 아니었음이 분명하나
    가입 후 모양, 크기, 조직성분 등이 변하여
    수술이 새로히 필요로 한 경우에는 보장내용의 보험금을 받을 가능성 높습니다)

    그럼 참고가 되었기를 바라며
    유사한 내용과 형식의 질문에는
    금번 답변이 마지막임을 이해해주시기 바랍니다.

    사고114


    > 연휴 잘 보내셨는지요?
    >
    > 앞서 문의드린 사정사님의 고견 잘봤습니다
    > 이해력이 부족해 실비 약관을 찾아보았습니다
    > 페이지양이 많아 일부분만 보았는데 이해하기가 어렵게 써 있더군요
    > 사정사님의 고견과 약관 내용을 나름 정리해보면
    >
    > 병원 이력이든 종합건강검진이든
    > 담석, 용종, 고혈압 및 당뇨전단계, 지방간, 골다공증... 등등 기왕증 중에서
    >
    > 1. 고지의무 위반 질병이 있을 경우
    > : 신의칙을 지킨다면 가입 이후 2년 또는 3년(약관에는 5년) 이후에는
    > 보험사가 해지를 할 수 없고 해당 질병에 대해 부담보, 할증 등 불이익을 줄수 없다
    > 2. 고지의무 위반 사례가 없을 경우
    > : 계약전 발병 부담보는 고지의무 위반 또는 이행 시 해당하는 부담보 항목이므로
    > 고지의무에 해당하지 않는 기왕증은 2년, 3년의 제척사유 및 약관의 전기간부담보 해제요건인 5년 간 재진단 및 치료와는 무관하다
    >
    > 즉, 고지의무 미해당 질병은 고지의무 위반 사례가 없다면 가입 즉시 보장이 가능하다
    >
    > 이렇게 정리해봤는데 잘못된 부분이 있는지요?
    >
    >
    > 기왕증에 관련해
    >
    > 1. 고지의무를 이행하고 부담보 5년을 받은 경우에도 3년이 지나면 보험금을 청구할수 있는지요?
    >
    > 2. 건강검진 결과를 확진, 재진, 추가검사 등으로 볼 경우 건강검진을 회피하여
    > 오히려 보험이 국민들의 건강을 해치는 부작용이 생긴다는 생각이 듭니다
    > 그리고 건강검진비는 질병을 예방하는 차원이라 보상하지 않는다고 하는데
    > 건강검진결과를 확진, 재진, 추가검사 등으로 적용하면 이해충돌의 소지가 있어보입니다
    > 건강검진 결과 적용 기준같은 금감원이나 법원 판례가 없나요?
    >
    > 3. 실사를 나와 자료제공동의를 요구할 때 보험금을 청구한 치료받은 진료기록은 당연히 동의해줘야하지만 공단기록이나 국세청기록은 신중해야 한다고 합니다
    > 더불어 건강검진기록도 이에 못지않게 민감한 내용이 많습니다
    > 하지만 용종제거같은 경우 고지사항에 포함되어 있을 경우
    > 건강검진 기록을 거부할수 없을 것 같은데 대장부위만 한정해서 동의가 가능할까요?
    >
    > 4. 건강보험심사평가원의 진료비확인요청제도(동의서)는 실비만 적용되는 것 같은데요
    > 반드시 동의해야하는건지, 실비 청구시 아니면 실사에서 동의하는건지 궁금합니다
    >
    > 실비에서는 없는 약관으로 보입니다만
    > 보장성 보험에서 진단 및 수술비의 경우
    >
    > 5. “보험기간중에 진단확정되고 질병의 직접적인 치료를 위해 수술을 한 경우 보상한다”
    > 라는 문구가 있는데
    > 일부보험사는 “보험기간중에”라는 문구를 없애 기왕증도 보상한다고 하고
    > 일부 보험사는 이 문구가 있어 기왕증 보상이 안된다고 합니다
    > 하지만
    > “보험기간중 최초 진단확정”이 아니라 “보험기간중 진단확정”이므로 기왕증도 보장한다고 해석해도 되는지요?
    >
    > 항상 고견에 감사드립니다
    >
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