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본인부담상한제
  • 올린이 : 봉봉 ( 2021.09.01 14:02 ; From : 210.222.54.20 )
  • 조회 : 1103 회
  • 수술 후 입원의료비 청구 (면책질환아님)
    보험사에서는 표준약관에 본인부담상한제 근거로 선삭감지급 안내

    2009년 10월 표준약관 보상하지 않는 손해 중 )
    2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인 부담금의 경우 국민건강보험관련법령에
    의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액 (본인부담상한제)

    1차 )
    본인 : 2006년 계약으로 표준약관 적용 부당
    보험사 : 표준약관 (본인부담상한제) 소급적용됨 / 표준약관 아니더라도
    이득금지 원칙 적용 / 본인이 실제 부담한 금액만 보상 가능
    ( 약관에 보상하는 손해에 본인이 부담한~이라는 문구 근거로 주장함 )


    2차 )
    본인 : 소급적용은 당사 내규고 약관에 기재된 내용 없으므로 부당
    본인이 부담한~ 이라는 문구 있으나, '실제' 라는 문구도, 본인부담상한제에
    대한 내용도 기재되어있지 않으므로 작성자 불이익의 원칙에 의해 명확히
    기재되지 않는 내용은 고객에게 유리하게 해석되어야함 주장
    보험사 : 작성자 불이익이 원칙이 무조건 고객에게 유리하게 해석해야하는
    원칙 아님 / 실손의료비므로 실제 의료비만 보상하는게 맞음


    요약 )
    1. 약관 보상하는 손해에 '본인이 부담한~'이라는 문구를 '실제' 부담한
    이라고 해석하는 것 타당한지?
    2. 작성자 불이익 원칙이 정말 적용이 안되는지? 그럼 언제 적용되는지
    3. (실손원칙이라하더라도) 나중에 환급될지도 모른다는 이유로 선삭감하는것과
    환급금 반환서 작성요구가 타당한지
    4. 이득금지원칙은 동일조건,동일계약에 해당하는데 본인부담상한제가 계약에
    해당하는지? 상법에 적용받는게 맞는지?


    보험사에서는 동의서를 작성하고 먼저 전액 받은 다음
    내년에 건보에서 환급받으면 그때 다시 보험사로 환급액을
    입금 하라고 하는데, 저는 약관에도 없는 내용으로 동의서 작성 및
    건보료 확인서를 제출하라는 것이 부당하다고 여겨 분쟁중입니다.

    해당 보상담당자는 본인은 더 이상 설명할 수 없으니
    해당 보험사 분쟁 조정과로 지급건을 이관하거나 민원을 넣거나
    하라는데 소액청구건이라도 의뢰를 할 수 있는지와
    금액에 대해서 알고 싶습니다.
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