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re: 논란을 해결하는 방법...
  • 올린이 : 사고114 ( 2021.09.02 07:19 ; From : 121.142.175.225 )
  • 조회 : 1077 회
  • 안녕하세요?

    보험회사는
    법률 및 약관을 해석 및 적용하는 데 있어
    객관적이고, 공정하며, 합리적으로 판단하는 것이 아니라

    상당히 주관적, 임의적, 자의적 판단을 하는 경우가 많습니다.

    1. 실비보험은 이득금지의 원칙을 적용하지 않으며
    (자동차보험 및 산재보험으로 치료비 보상 받더라도
    실비보험에서 추가하여 보상(50%)하는 상품이 여전히 존재하며,
    앞서 2가지를 제외한 모든 배상책임보험에서
    이미 치료비 보상 다 받았더라도 다시 보상토록 하고 있습니다.
    즉, 실비보험은 배상책임 등에서 적용하는
    이득금지의 원칙과는 별 관련이 없는 보험입니다.
    보험회사의 자기합리화, 그럴듯한 명분을 갖기 위한
    엉터리 주장에 지나지 않습니다)

    2. 실비보험은 실제 부담한 금액만 보상하는 보험이 아닙니다.
    이는 여러 판례 및 금융감독원 분쟁조정에서도
    이미 확인 및 판단된 사실입니다.

    실비보험은 "건강보험 급여 중 본인부담금 + 비급여"에 대해 보상키로 한 것이지
    보험가입자가 실제 부담한 치료비에 대해서만
    보상키로 한 것이 아닙니다.
    (환자가 실제 부담한 금액만 보상한다고 표현한 약관 규정은
    실비보험 보상대상의료비에 대한 보완적 문언일 뿐이라고 간주합니다)

    따라서, 환자 본인이 부담한 치료비든,
    가족, 친지, 친구, 이웃, 나아가 사회복지법인, 지장자치단체, 국가 등이
    환자 대신 내 준 치료비에 대해서도
    환자 본인이 부담한 것은 아니지만
    실비보험의 보상대상의료비에 해당하므로
    그 보상을 하고 있습니다.

    예컨대, 경찰공무원의 국가지원 치료비, 보훈대상자의 국가지원 치료비
    어린이심장병재단 등 사회복지법인의 치료비 지원금
    등에 대해서도
    실비보험 보상 대상에 해당하므로 보상받고 있습니다.
    즉, 환자가 실제 부담했는지,
    치료비를 2번 지급받게 되므로
    이중보상, 중복보상, 이득금지 등에 어긋나는 것은 아닌지 따지지 않습니다.

    3. 다만 건강보험 본인부담금 상한액 환급금에 대해서는
    논란이 있습니다,

    약관에 해당 규정이 있는 경우에는
    당연히 그 규정을 적용해야 한다는 견해가 절대적으로 우세한 것으로 보이므로
    그 부분에 대해서는 여기서는 더 이상 언급을 하지 않기로 하고,

    약관에 규정이 없는 경우라 하더라도
    실비보험의 보장 대상이
    "건강보험 급여 중 본인부담금 + 비급여"로 되어 있다면
    건강보험 본인부담금상한 초과액은
    실비보험 본래의 보장 대상에 해당하지 않는다고 판단하는
    견해가 있다는 것입니다.
    (금융감독원도 이에 동조하는 듯 합니다)

    따라서, 건강보험 본인부담금 상한 초과액에 대해
    실비보험에서 보상을 받아야 하는가 아닌가에 대해서는
    법원(그것도 대법원에서 몇차례 정도)의 판결을 받아
    논란에 종지부를 찍어야 문제 해결이 가능할 것이며,
    그렇지 아니하고는 끝 없는 팽팽한 대결만 이루어질 것입니다.

    참고로, 둑이 일부라도 무너지면 걷잡을 수 있지 않으므로
    보험회사는 이러한 첨예한 논란이 되는 부분들에 대해서는
    그들 고집을 꺽지 않는 것이 보통이며
    다만, 쥐도 새도 모르게 처리하는 경우만 더러, 아주 흔치 않게
    있을 뿐으로, 손해사정 의뢰 등은 그다지 효과 있지 아니합니다.
    (이는 금감원 민원도 마찬가지며, 시간만 허비할 뿐입니다)

    4. 이하 소급 적용 등은 개 똥같은 얘기이며
    작성자불이익의 원칙은 아무 때나 사용하는 것이 아니라
    문언 혹은 문구 등이 여러가지로 해석 가능한 경우
    그 해석 중 작성자에게 불리한 것으로 해석 및 적용한다는 원칙이며,
    질문의 경우에 적용할 수 있을 것인지는 상당한 검토를 해야 할 것이나
    굳이 이 문제에 대해 그 적용 주장을 할 이유는 있지 않다고 봅니다.

    그럼 도움이 되었기를 바랍니다.

    사고114


    > 수술 후 입원의료비 청구 (면책질환아님)
    > 보험사에서는 표준약관에 본인부담상한제 근거로 선삭감지급 안내
    >
    > 2009년 10월 표준약관 보상하지 않는 손해 중 )
    > 2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인 부담금의 경우 국민건강보험관련법령에
    > 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액 (본인부담상한제)
    >
    > 1차 )
    > 본인 : 2006년 계약으로 표준약관 적용 부당
    > 보험사 : 표준약관 (본인부담상한제) 소급적용됨 / 표준약관 아니더라도
    > 이득금지 원칙 적용 / 본인이 실제 부담한 금액만 보상 가능
    > ( 약관에 보상하는 손해에 본인이 부담한~이라는 문구 근거로 주장함 )
    >
    >
    > 2차 )
    > 본인 : 소급적용은 당사 내규고 약관에 기재된 내용 없으므로 부당
    > 본인이 부담한~ 이라는 문구 있으나, '실제' 라는 문구도, 본인부담상한제에
    > 대한 내용도 기재되어있지 않으므로 작성자 불이익의 원칙에 의해 명확히
    > 기재되지 않는 내용은 고객에게 유리하게 해석되어야함 주장
    > 보험사 : 작성자 불이익이 원칙이 무조건 고객에게 유리하게 해석해야하는
    > 원칙 아님 / 실손의료비므로 실제 의료비만 보상하는게 맞음
    >
    >
    > 요약 )
    > 1. 약관 보상하는 손해에 '본인이 부담한~'이라는 문구를 '실제' 부담한
    > 이라고 해석하는 것 타당한지?
    > 2. 작성자 불이익 원칙이 정말 적용이 안되는지? 그럼 언제 적용되는지
    > 3. (실손원칙이라하더라도) 나중에 환급될지도 모른다는 이유로 선삭감하는것과
    > 환급금 반환서 작성요구가 타당한지
    > 4. 이득금지원칙은 동일조건,동일계약에 해당하는데 본인부담상한제가 계약에
    > 해당하는지? 상법에 적용받는게 맞는지?
    >
    >
    > 보험사에서는 동의서를 작성하고 먼저 전액 받은 다음
    > 내년에 건보에서 환급받으면 그때 다시 보험사로 환급액을
    > 입금 하라고 하는데, 저는 약관에도 없는 내용으로 동의서 작성 및
    > 건보료 확인서를 제출하라는 것이 부당하다고 여겨 분쟁중입니다.
    >
    > 해당 보상담당자는 본인은 더 이상 설명할 수 없으니
    > 해당 보험사 분쟁 조정과로 지급건을 이관하거나 민원을 넣거나
    > 하라는데 소액청구건이라도 의뢰를 할 수 있는지와
    > 금액에 대해서 알고 싶습니다.
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