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re: 의료자문 결과의 요청 등... |
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올린이 : 사고114 ( 2022.10.19 16:15 ; From : 218.148.77.91 )
조회 : 3892 회
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안녕하세요?
협심증 진단금을 청구하신 것이겠죠?
다른 진단금(예컨대 암진단금 등)에서도
병리학 의사의 진단과 임상의(주치의)의 진단이 다른 경우는
더러 많이 발생되며,
이는 상호 다른 목적(예컨대 중증질환자 등록 등)에 의한
것이기도 합니다.
따라서, 질병분류번호의 부여(질병의 코딩)이 잘못된 경우가 있으며
보험금은 진단서에 의해 판단하기 보다는
(물론, 일반인이나 보험설계사 입장에서는
진단서에 의해 판단할 수 밖에 없는 점 있습니다)
제반 검사 결과에 의해 판단하게 됩니다.
이는 나중 금감원 민원 내지 소송에서도 마찬가지입니다.
다만, 질문의 경우 검사 결과나 질병의 코딩 문제가 아니라
검사 결과 판단에 대한 의사의 판단의 문제가 되는지 여부는
먼저 확인을 해봐야 합니다.
결론적으로 보험회사가 시행했다는 자문결과의 통보서와
보험회사의 부지급결정통지(부지급 결정의 사유와 근거를 기재한 내용)
2가지를 받아보는 것이 필요합니다.
2가지 서류와 진단서, 검사결과지 등을 종합하면
어떻게 하는 것이 좋은지(효과적인지)
그 판단을 할 수 있을 것입니다.
준비가 되면 다시 연락주셔도 좋습니다.
사고114
> 아버지가 불규칙적으로 흉통이 있어 검사를 받으셨습니다.
>
> 먼저 보훈병원에서 관상동맥 석회화를 확인하였고 협심증 의심으로 진료의뢰서를 발급받아 대학병원에서 정밀검사하였습니다.
>
> 대학병원에서 심전도, 심초음파,운동부하검사를 한 결과 주치의 소견은 협심증이 거의 맞는 듯 하다고 하여 관상동맥 조영술을 하였습니다. 그런데 막상 조영술을 해보니 혈관 협착도 미미하고 하여 약물치료 및 운동 식습관 개선하는 걸로 했습니다..
>
> 그리고 보험사에 진단비 청구를 하였으나 거절당했습니다..
>
> 궁금한 점은 보험사가 약관에서 보장해주는 질병코드만 맞으면 보상해줘야 하는거 아닌가요?
> 금감원 민원 넣으면 좀 상황이 달라질 수도 있을까요?? 금감원 민원 넣는다고 해결될 거 같지도 않으네요..
>
> 손해사정 의뢰하면 승산이 있을까요...?
>
> 추가)
>
> 약관에서 %에 대한 기준은 없으며 본인들 내부적인 심사기준(내부자문 의사)으로는 진단코드와 부합하지 않으므로(한 마디로 진단코드 써준 의사를 신뢰하지 못하겠다는 말인듯 합니다) 제가 타 대학병원 지정을 해주면 의무기록지 가지고 저와 동행하여 제 3자 의사의 소견을 들어보고 다시 판단하겠다고 합니다.
>
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