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re: 의학적 판단 기준을 토대로... |
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올린이 : 사고114 ( 2023.06.26 08:21 ; From : 221.154.57.183 )
조회 : 2618 회
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안녕하세요?
고지의무 위반 여부는
의학적 판단 기준을 토대로 법률적 판단을 해야 하는 부분이며
이는 보험금 지급 여부 거의 대부분이 그러합니다.
즉, 보험이라는 당사자간의 계약 내용의 일부인
약관, 청약서 등의 내용을
일반적이고 통상적인 기준에 따라 판단을 하되
그 해석 및 적용이 여러가지일 수 있는 때에는
법률적 판단을 하되
의학적 판단 기준을 토대로 하게 됩니다.
감기, 복통 등은
대부분은(좀 특이한 경우가 아니라면)
대개는 발병했다 곧 낫게 됩니다.
따라서, 그 발병 때 마다 치료회수만 카운트하면 되며
(감기에 걸려 다 나을 때 까지 7회 이상 병원 다는 경우는 거의 없죠,
특이하게 7회 이상 치료한 적이 있는지 여부는
그 여부가 문제되었을 때 보험회사가 밝히게 될 것이며
대개는 진료기록 혹은 당시의 치료 의사 면담 등에 의해 밝히게 될 것입니다),
아플 때마다 각각 다른 원인에 의해 치료한 것이 됩니다.
즉, 감기 복통 등은
대개는 고지사항에 해당하지 않습니다.
5년간 20번 감기에 걸려,
그 때 마다 2회씩 총 40회의 병원 진료 등을 했다 하더라도
한번 걸렸을 대 7회 이상 치료를 한 적이 없다면
청약서 질문사항에 해당하지 않습니다.
문제는, 이 같이 계약내용 해석을 제대로 하지 못한다는 것입니다.
보험회사 누구에게 물어본 것인지 모르겠으나
대개는 엉터리 답변들을 하게 되며
제대로 된 답변은 극히 제한적이라는 것입니다.
고지의무를 질병군으로 묶는 것 보다는
같은 원인으로 발생한 질병으로 정의하는 것이 계약자 등에게 더 유익하며
또한 그것이 법률적 적용에도 맞게 적용하는 부분이 됩니다.
다만, 일반 소비자로서는
제대로 된 전문가를 찾는 것이 필요합니다.
사고114
> 고지의무라는걸 보면 객관성은 전혀 없고 너무나 자의적이고 편파적이라는 생각이 듭니다. 왜 이렇게 모호하게 하는건지 이해가 안되네요. 질병코드로 구분해서 합산하면 될텐데 질병코드가 달라도 동일원인이면 합산해야 한다는 주장도 있고 이게 뭐하는건가 싶습니다. 이게 무슨 규정하기 애매한 상황도 아니고 질병코드로 충분히 객관적인 기준을 확립할 수 있는 사안인데 왜 이렇게 쟁점화하는건지 모르겠네요. 고지의무 관련해서 여기저기 문의를 해봤는데 객관적인 기준이 없으니 말이 다 다릅니다. 너무나 모호하고 종잡을수 없어 이곳에 문의 좀 드려봅니다.
>
> 1. 보험사와 가입자는 서로의 이익이 충돌할 수밖에 없으니 자의적일수 밖에 없습니다. 그러니 비교적 중립의 위치에 있는 의사의 판단에 맡겨서 질병코드로 판단하면 되는거 아닌가요. 진료의 주체인 의사의 판단에 맡기면 될일을 왜 이렇게 소모적인지 모르겠습니다. 여러 보험사에 문의를 해보니 질병코드로 합산하면 된다는 사람도 있고, 병원에 어떤 이유로 간건지는 내원한 사람이 잘 알테니 이실직고해서 자백해야 한다는식으로 동일원인으로 합산해야 한다는 사람도 있고 그러네요. 질병코드로 판단하면 안되는건가요?
>
> 2. 동일원인은 도대체 누가 판단하는건가요. 예를들어 복통의 경우 속쓰림, 복부팽만등 증상도 다양하고 위치에 따라 질환도 달라집니다. 복통 내지 불편함이라는 막연한 느낌으로 내원한 환자의 통증의 원인이 뭔지 판단하는건 의사입니다. 근데 이걸 왜 가입자와 보험사가 판단하나요. 감기증상으로 열이 나는 원인이 인후염인지 기관지염인지 판단하는건 의사입니다. 질병코드로 간단히 객관화하면 될일을 이걸 왜 보험사와 가입자가 고민하면서 시간낭비를 하나요.
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> 3. 치료의 종료는 언제인가요. 감기로 병원에 가서 약을 먹고 나았는데 1달뒤에 또 감기에 걸린거면 감기치료가 덜 되어서 연속해서 감기로 병원에 가게 된건가요? 배가 아파서 병원에 가서 약을 먹고 호전이 되었다가 2달 뒤에 또 복통이 있어 병원에 가서 약을 먹으면 치료가 종료된후 2달 뒤에 새로운 질환이 생긴게 아니라 동일원인의 질환이 치료가 종료되지 않은거라 합산해야 하는건가요? 소화가 안되는등의 복통이나 감기등은 일반적으로 자주 발생하는 질환이라 반복되는 질환인데 이런 질환에는 치료종료의 개념이 적용되지 않는건가요. 종료가 적용된다면 어느 정도의 시간이 지나야 치료가 종료되고 새로운 질환이 되는건가요. 병원 내원 간격이 1달이나 2달로는 치료가 종료된게 아닌게 되나요? 그럼 얼마나 지나야 하나요. 이것도 기준이 없으니 너무나 모호합니다.
>
> 자그마치 5년입니다. 5년동안 병원에 간적이 없는 사람이야 가입하는데 아무런 문제가 없겠지만 일반적으로 5년 동안 병원을 가지 않는 경우는 거의 없지 않나요. 고지의무를 가져다가 타이트하게 조건을 만들거면 객관적인 기준을 가지고 시행해야지 모호한 개념으로 자의적인 판단이 난무하니 너무나 혼란스럽습니다. 선생님의 고견이 궁금합니다. |
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