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본인부담금 상한 초과환급금의 반환, 환급금의 일부여야....
  • 올린이 : 관리자 ( 2022.11.05 11:36 ; From : 218.148.77.91 )
  • 조회 : 3362 회
  • 1년간(매년 1월 1일 ~ 12월 31일까지)의
    병의원 치료비 및 약국의 약제비 중 일부본인부담금이

    건강보험료 부과 소득분위별로 정한
    본인부담상한액을 초과할 경우

    그 초과금액에 대해
    건강보험공단으로부터 환급을 받을 수 있고

    그 환급금에 대해
    실비보험에서 보상하지 않도록 약관에 규정하고 있다.
    (2009년 10월 이후 판매된 실비보험 약관은
    일괄적으로 본인부담 상한액 초과 환급금에 대해
    보상을 하지 않기로 하는 규정을 두고 있으며,
    그 이전 판매된 실비보험은
    보험회사별로 다른데,
    일부 판매 상품에서 보상하지 않기로 한 규정은 둔 계약이 있다)

    그리고, 이 같이 본인부담금 상한 초과 홥급금에 대해
    실비보험에서 보상하지 않기로 정한 경우
    그 약관조항이 유효하다는 서울중앙지법2020나68006판례에 따르면
    (해당 사건은 대법원에 상고하였으나
    상고이유에 해당하지 않는 것으로 판단되어 상고가 기각되었다)

    피보험자가 본인부담금 전액에 대하여
    실비보험 보상을 받아
    더 받은 보험금을 보험회사에 반환하게 되더라도
    그 반환해야 할 금액은
    건강보험공단으로부터 환급받은 금액 전액이 아닌
    본인부담금 상한액을 초과하는 금액이라고 명시하며

    일부본인부담금은
    상한 초과액에 대하여 보상을 받지 못하는 것이 아니라
    상한액 금액까지 실비보험금을 받아야 한다고
    판시를 하고 있다.

    참고로 "환급금 = 못받는 실비보험금"은 성립하지 않으며
    환급금의 일부(경우에 따라서는 0원)가
    못받는 실비보험금(면책 대상보험금)이 되며,
    따라서 환급금 전액을 보험회사에 반환하거나
    보상 대상에서 제외하는 것은
    실비보험금을 상당히 혹은 아주 적게 받은 경우에 해당한다.

    사고114
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