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본인부담상한 초과액 보상 논란, 일단락되었나?
  • 올린이 : 관리자 ( 2024.03.12 10:32 ; From : 121.142.6.95 )
  • 조회 : 440 회
  • 파일 : 대법원-2023다283913 본인부담금 상한 초과액.pdf대법원-2023다283913 본인부담금 상한 초과액.pdf(253129byte)
  • 본인부담상한 초과액 보상 논란, 일단락되었나?

    2024년 1월 25일 대법원은
    건강보험 본인부담금 상한 초과액에 대해
    실비보험에서 보상을 하지 않아도 된다는
    판결을 했다.

    대부분의 언론은
    이를 주요 뉴스로 보도했고,
    하급심에서 오락가락 판결을 보였던
    실비보험 본인부담상한 초과액 보상 논란은
    일단락되었다고 했다.

    그렇다면, 과연 본인부담금 상한 초과액
    보상 논란은 일단락되었을까?

    아니, 그 보다 먼저
    대법원 판결이 그 같이 이루어진
    바탕은 무엇인지 살펴볼 필요가 있다.

    2009년 9월 이전 판매된
    손해보험사의 실비보험은
    건강보험 본인부담금 상한 초과액에 대해
    보상하지 않기로 하는 규정이 있지 않았다.

    하급심 법원은
    약관 규정대로 보상하지 않아야 한다는 판결과
    약관에 명백한 해당 규정이 없다 하더라도
    보상해서는 아니된다는 판결로
    법원마다 서로 엇갈렸다.

    따라서, 그 정리를 위해
    본래는 상고심에서 다툴 사안이 아님에도
    판단을 하게 되었다.

    다만, 아쉬운 점은
    해당 판결에서
    변론이 제대로 이루어졌는가 하는 점이다.

    본인부담금 상한 초과액에 대해
    보상하지 않기로 한 약관 규정이
    2009. 10. 1.에 신설된 것은 아니다.

    손해보험회사에서 판매한 실비보험은
    2009. 10. 1. 이후 판매된 상품에서
    비로소 본인부담금 상한 초과액
    면책 규정을 삽입한 것이 맞지만

    생명보험은 그 이전 판매 상품 약관에
    실비보험 보상 대상에서
    본인부담금 상한 초과액을 제외키로 하고 있었다.

    한편, 건강보험의 본인부담상한 초과액 환급은
    2000년부터 시행되었다.

    자, 이제 뇌리를 번쩍하고
    스치고 지나가는 내용이 생각나지 않는가?

    설혹, 금번 대법원 판결에 대한
    판단과 근거가 맞다 하더라도

    손해보험회사는
    알고 그랬던,
    아니면 몰라 멍청해서 그랬던
    해당 관련 규정을 약관에 명시 않았고,
    이는 생명보험회사의
    자살사고에 있어
    가입 후 2년 경과시 사망보험금 지급 약관과
    유사한 면이 있지 않은가?

    금번 대법원 판결 사건에서
    좀 더 전문성을 가지고
    깊이 들여다 본 후
    대법원 상고 이유서 등을 제대로 작성했다면
    결과는 달라질 수 있지 않았을까?

    다른 한편, 국민건강보험공간의
    본인부담금 상한 초과액 환급은
    일부본인부담금에 대해서만 적용된다.

    병원 치료비 발생하는
    전액본인부담금과
    비급여의 선택진료료, 선택진료료외의
    3가지 치료비에 대해서는 적용하지 않는다.

    참고로, 2022년도
    본인부담상한 초과액 환급금은
    2조 4,700억원 규모이다.
    (2023년 환급금은 2024년 8월에 확정된다)

    그리고, 환급금 전액에 대해
    실비보험 보상을 받지 못하는 것이 아니라
    상한액 초과액에 대해
    보상을 받지 못하는 것이며

    이를 바꾸어 말하면
    상한액까지는 보상을 받아야 한다.

    즉, 환급금에는
    실비로 보상받지 못한
    본인일부부담금이 섞여 있는데
    (면책기간 발생 치료비
    입원의료비 비지급율 금액
    통원의료비 공제금액 등이
    여기에 해당한다),

    “환급금액 = 보상받지 못한 금액”이 아니라
    (따라서, 환급금을 나중 반환하기로 한 경우
    환급금 전액을 보험회사에 반환해서는 안된다)

    “보상액 = 상한액”이 되며
    “환급금액 – 실비보상제외금액”을
    반환해야 할 금액이 된다.

    그리고, 이 부분
    계속해서 분쟁의 대상이 될 가능성이
    여전하다.

    더불어, 저소득층 등의
    과중한 의료비 부담을 덜기 위해
    마련된 재원이
    거의 전액 혹은 상당액
    보험회사 수중으로 들어가는 문제에 대해
    다시 한번 생각해볼 문제이기도 하다.

    사고114
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