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소위 임의비급여는 실비보험금 못받는가?
  • 올린이 : 관리자 ( 2020.07.29 15:28 ; From : 58.224.60.133 )
  • 조회 : 307 회
  • <소위 말하는 "임의비급여"는 실비보험금을 받을 수 없는가?>

    결론부터 말하면 "아니다"
    더 강하게 말하면 "결코 아니다"이다.

    실비보험은
    병원 치료비 등에 대하여 급여와 비급여로 나누고
    비급여에 대해 다시 "법정비급여"와 "임의비급여"로 나눈 다음
    2014. 4. 1. 이후 가입한 실비보험의 경우
    "임의비급여"에 대해서는
    실비보험금 보상 대상에서 제외하는 것으로 규정하고 있다.

    즉, 2014. 4. 1. 이후 가입한 실비보험의 경우
    건강보험법 등에서 정한 요양급여 중 [본인부담금]과
    [보건복지부장관이 정한 비급여(이를 "법정비급여"라 함)]를
    보상 대상으로 한다고 규정하고 있다.

    따라서, 건강보험 요양급여에 해당하지도 않고
    법정비급여에 해당하지 않으면
    2014. 4. 1. 이후 가입한 실비보험은 소위 "임의비급여"라 하여
    실비보험금을 지급하지 않고 있다.

    그러나, 대법원 판례에 따르면
    보건복지부장관이 비급여로 정한 것 이외의
    모든 진료행위는 건강보험법상 요양급여의 대상에 해당하고
    소위 말하는 임의비급여란
    원칙적으로 급여 대상의 행위임에도 불구하고
    국민건강보험법령이 정한 급여 체계를 벗어나
    당사자들이 임의로 그 진료비용을 정하는 것을 말한다고 하고 있고,

    최근 이를 이용한 하급심 판례도 나타나고 있다.

    즉, 임의비급여는 병원 혹은 의사와 환자간에
    진료수가를 임의로 정한 경우를 말하며

    건강보험 요양급여에 명시되지도 않고
    보건복지부장관이 정한 비급여에 해당하지 않은
    신의료기술평가를 받지 않은 의료행위라 하더라도
    의료행위의 내용 및 성격과 상대가치점수가 유사한
    건강보험 분류항목을 준용해 산정한 금액 내에서는
    요양급여에 해당한다는 것이며,

    그 금액의 범위 내에서는
    실비보험금을 지급해야 한다는 것으로 여겨진다.

    다만, 보험회사가 이러한 해석에 동의하여
    실비보험금을 적극적으로 지급할 것인지는 의문시 된다.

    하지만 결국에는
    건강보험 급여체계를 따른 치료비에 대해서는
    실비보험금을 지급하게 될 수 밖에 없을 것으로 보인다.

    사고114
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