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음주 단독사고, 실비보험금 80% 지급받아야...
  • 올린이 : 관리자 ( 2018.07.31 08:54 ; From : 58.224.60.133 )
  • 조회 : 464 회
  • 음주 단독사고의 경우
    건강보험 급여 제한을 받거나(건강보험 처리가 불가능하거나)
    우여골절 끝에 건강보험 처리를 받더라도
    나중 건강보험 급여금을 전액 반환(환수)해야 하게 된다.
    (그렇더라도 건강보험의 1차적인 처리는 필요하다)

    따라서 음주 단독사고는
    건강보험 처리를 하지 않고 자동차보험 자손보상만 받을 수 있게 된다.

    그런데, 음주 단독사고 부상자가 실비보험에 든 경우
    보험회사는
    건강보험 처리시에는 본인부담금의 90%를 지급하겠다고 하고
    건강보험 급여금을 환수 당한 경우에는
    건강보험 처리를 하지 않은 것으로 간주하여
    총 발생 치료비의 40% 금액만을 지급하겠다고 한다.

    그러나 실비보험금은
    치료비 총액(애초 본인부담금 + 건강보험 급여금 반환금) 총액의 80%를
    보상(지급)받아야 한다.

    2016. 1. 1. 이후 가입한 실비보험에서 그러하다.

    다음은 실제 있었던 사례이다.


    1. 사고내용 및 보험 가입상황

    60세 남자, 승용차 단독사고, 음주운전(혈중 알콜농도 0.156%), 상해급수 2급, 입원치료비 7,500만원, 통원치료비 2,500만원, 자손 부상보험 가입금액 5,000만원, 실비보험 상해입원의료비 5,000만원, 상해통원의료비 1일 25만원

    2. 보험처리 과정 및 금액
    1) 1차 건강보험 처리 : 공단급여금 7,500만원 청구, 환자 본인부담금 2,500만원
    2) 환자 본인부담금 자손보험 처리 : 자손 2,500만원 병원 지급
    3) 건강보험공단 급여금 지급 : 7,500만원의 병원 청구에 7,100만원 지급
    4) 건강보험공단 급여금 환수 : 부상자의 중대과실 범죄행위로 7,100만원 급여금 전액 환수
    5) 자손보험금 추가지급 : 200만원
    6) 실비보험금 청구 : 총 발생치료비 9,600만원(공단급여금 환수액 7,100만원 + 자손보험금 2,500만원 = 9,600만원) 중 자손보험 2급 보상한도액 2,700만원 제외한 6,900만원 실비보험금 청구
    7) 보험회사 1차 실비보험금 지급 : 상해입원의료비 1,760만원 통원의료비 200만원 지급
    입원의료비 4,400만원의 40% 금액과 통원의료비 200만원
    8) 실비보험금 재청구 : 입원의료비 6,900만원의 80%인 5,000만원과 통원의료비 200만원 지급요구 ==> 1개월 심의 끝에 실비보험금 5,200만원 지급

    3. 부상자의 실질적 부담액
    결론적으로 부상자 본인이 부담한 치료비(보험금으로 보전 받지 못한 금액)는 1,700만원임.

    4. 손해사정의 중요 포인트
    1) 건강보험의 처리 : 건강보험 비급여 대상으로 나중 급여금을 반환하게 되더라도 1차적으로 병원치료비를 건강보험 급여를 받음으로써 일반수가 적용이 아닌 건강보험 수가 적용으로 상당액 낮출 수 있었으며, 2차적으로 건강보험 급여금 청구 및 지급 과정에서 400만원을 다시 절감하게 되었음.
    2) 부상자가 건강보험 급여를 받았으나 나중 건강보험 급여 제한사유로 급여금을 국민건강보험공단에 반환하는 경우 보험회사는 국민건강보험법을 적용받지 못하는 것으로 간주하여 실제 발생한 치료비의 40%금액을 보상하고 있으나, 2016. 01. 10. 이후 가입한 실비보험의 경우 자동차보험으로 보상받지 못한 치료비에 대해서는 80%를 지급토록 한 약관에 규정하고 있다고 끈질기게 주장하여 결과적으로 실제치료비의 80% 금액을 보상받게 되었음.
    3) 자동차보험 자손보험금은 현실에서는 입원의료비를 먼저 충당하고 있는 것이 보통이나, 통원치료비 충당을 주장하여 이를 관철하였음.
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