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교통사고 자기과실 치료비, 실비보험금 받아야..
  • 올린이 : sago114 ( 2014.12.27 12:45 ; From : 119.197.21.120 )
  • 조회 : 3224 회
  • 교통사고 부상자 과실이 30%인 경우
    그리고 부상자 과실비율 해당 치료비 금액을
    가해차 보험회사가 병원에 모두 지불한 경우
    30% 해당 치료비에 대해
    실비보험금을 받을 수 있을까?

    결론부터 말하면 가능하다.

    다만 보험회사가 보상을 해주지 않고 있고,
    청구해도 못준다고 할 가능성이 매우 높다.

    왜냐하면 유사한 사례에서 여지껏 보험금을 지급하지 않아왔는데,
    그래서 그만큼 부당이득을 취해왔는데,
    그 이득을 쉽사리 포기하지 않을 것이기 때문이다.

    보험회사는 교통사고 치료비는 실비보험금을 받을 수 없다고 얘기해왔고
    (아니면 실비보험금을 받을 수 있다는 사실을 적극적으로 알리지 않아왔고)
    직원 및 관련종사자들에게 또한 실비보험금을 받을 수 없는 것처럼
    말하거나, 심지어 교육까지 시켜왔으므로
    (만일 부당한 일로 드러나더라도 회사가 한 일이 아니라
    일부 충성스런 임직원이 벌인 일이라고 변명하게 될 것임),

    대부분의 국민 및 보험소비자는 물론
    보험회사 직원 및 관련종사자 등 역시
    교통사고 치료비는 실비보험 보상이 안된다고 생각하고 있고,
    이와 반대되는 얘기 또는 주장을 하는 사람을
    오히려 미친(?) 사람 취급을 하기도 하며
    소비자들 또한 제대로 된 판단을 하지 못해
    고개를 갸우뚱 거리는 것이 사실이기도 하다.

    그러나 분명히 말하건대
    교통사고 자기 과실비율 치료비는
    거의 대부분의 경우 실비보험금의 청구가 가능하고
    또한 당연히 실비보험금을 보상받을 권리가 있다.

    만일 부상자 단독사고로 부상을 입었으되
    자동차보험 등에 전혀 들어있지 않아
    부상치료비를 건강보험처리 했다면
    보험회사는 건강보험 처리 후 자부담금을
    실비보험으로 보상할 것인가 아닐 것인가?

    대개 보상할 것이다.

    또 위의 경우 건강보험처리를 하지 않고
    모든 치료비를 부상자 스스로 부담하였더라도
    보험회사는 부상자의 실비보험금을 보상하였을 것이다.

    다만 앞의 경우는
    현행 약관상 자부담금의 90%를 지급하고
    뒤의 경우에는 자부담금의 40%를 지급할 것이다.

    이번에는 부상자가 100% 자기과실이 아니고
    자기과실비율이 30%로
    30% 해당액을 부상자가 병원에 직접 지불하고 그 영수증을 받아
    보험회사에 실비보험금을 청구했다면
    보험회사는 실비보험금을 보상할까? 보상하지 않을까?

    보험회사는 이번에도 별 수 없이 보상하게 될 것이다.

    다시 이번에는 교통사고 자기과실비율이 30%인 부상자가
    자기가 직접 병원에 돈(치료비)을 낸 것은 아니지만
    가해차 보험회사더러
    자신의 합의금(위자료, 휴업손해 등)으로 지급받을 금액 중에서
    부상자 부담 병원치료비를 떼어내
    부상자 대신 병원에 내도록 했다면
    보험회사는 실비보험금을 지급할까? 아닐까?

    환장하게도 이 경우만은
    보험회사는 실비보험금을 보상하지 않을 것이다.

    이 경우에도 실비보험 보상을 해야 한다는 것을
    알고 있는 보험회사 직원은 극소수 핵심 관련자일 뿐이고
    대부분의 보험사 직원, 관련 종사자 등 역시
    이 경우 실비보험 보상을 하지 않아야 한다고 알고 있으므로
    그 장벽을 넘어 실비보험금을 받기란
    결코 쉽지 않은 일이 될 것이다.

    그럼에도 소비자는 용기를 내야 할 것이다.
    포기하면 자기 권리를 정당하게 찾는 것은 요원해지니까...

    이번에는 좀 더 나아가
    교통사고 자기과실비율 치료비의
    건강보험 처리 및 실비보험금 보상에 대해 판단해보자.

    교통사고로 부상을 입었으나
    자기 과실이 30%인 경우
    30%에 해당하는 치료비는 건강보험 처리할 수 있을까?

    아니면 죽어도
    법적으로 건강보험 급여를 받을 수 없는 것일까?

    결론부터 말하면
    자기과실분 치료비에 대해서는 건강보험 처리를 하여
    자기 치료비 부담을 줄일 수 있고,
    따라서 보상금(손해 보전 충당액)을 조금이라도 늘릴 수 있다.

    예를 들어보자.

    길을 걷다 미끄러지거나 넘어져
    피부가 벗겨지는 상처를 입었다고 하자.

    이 경우 건강보험 처리를 하여(건강보험 요양급여를 받아)
    환자 부담 치료비를 줄일 수 있을까?

    당연히 가능하다.

    그렇다면 자전거를 타다 넘어져 부상을 입었다.
    이 경우에도 치료비의 건강보험 처리가 가능할까?

    당연히 가능하다.

    그렇다면 이번에는 오토바이를 타다 부상을 입었다면
    아니 더 나아가 차를 운전하다 전복 또는 추락으로 부상을 입었다면
    부상 치료비의 건강보험 처리는 가능할까?

    당연히 가능하다.

    다만 위의 경우에서 치료비의 건강보험 처리가 불가능한 경우가 있다.
    아니 법률대로 얘기하면
    건강보험 급여를 제한받는 경우가 있다.

    법률(국민건강보험법 제53조 제1항 제1호)에 의하면
    고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있는 경우
    건강보험 요양급여를 제한할 수 있는데,

    예컨대 무면허운전, 음주운전, 신호위반, 중앙선침범 등
    중대한 과실로 인해 부상을 입은 경우
    건강보험공단은 건강보험 요양급여를 제한하게 된다.
    (이 때에도 건강보험공단이 먼저 건강보험 처리를 해 준 후
    그 돈 다시 본인에게 받아내는 방법을 사용하기도 한다)

    따라서 교통사고 부상에 대한 치료비도
    부상자 본인의 중과실(이는 좀 해석의 문제가 있다)이 아니라면
    건강보험 급여를 제한할 수 없으며
    (이에 대한 법원 등의 판례는 상당히 많이 있다)
    부상자의 자기 과실이 100%인 경우든
    또는 30%인 경우든
    건강보험 요양급여를 달리하거나
    차별대우할 이유가 없다.

    결론적으로 말하면
    교통사고 자기과실 비율 치료비는
    언제든 부상자 본인이 원하면
    건강보험 처리가 가능하다.

    더불어 간강보험처리한 치료비 중
    자부담금(요양급여의 "자부담금" 과 "비급여")에 대하여
    현행 실비보험 약관은
    실제 발생한 치료비의 90% 금액을 보험금으로 지급토록 하고 있다.

    더불어 부상자가 자기 과실비율 부담 치료비를
    건강보험처리 하지 않았더라도
    실비보험에서 보험금을 주지 않을 이유는 없다.

    다만 치료비를 건강보험처리하지 않은 경우에는
    현행 실비보험 약관은
    실제 발생한 치료비의 40%를 보험금으로 지급토록 하고 있다.

    사고114
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