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급여소득자로써 사고로 인해 병가, 휴직 등을 함으로써 회사에서 급여, 상여, 년월차 수당 등을 받지 못한 금액이 있는 경우 그 사실을 회사로부터 확인받아 보험회사에 제출하여 보상을 요구할 때 사용하는 양식입니다.

실제 보상에서는 급여 등은 급여대장 등 기타 서류에 의해 휴업손해 보상을 받게되는 경우가 더 많으나 상여금, 체력단련비, 년월차 수당 등은 받지 못하는 경우가 더 많습니다. 보험회사는 일부러 알아서 챙겨주지 않고, 피해자는 몰라서 받지 못하는 때문입니다. 따라서 급여소득자 등은 이러한 손해가 발생하는지 여부를 알아보고 그 증명을 하여 스스로의 권리를 챙기도록 해야 합니다.

보험회사는 [급여 미지급 확인서]를 [급여공제사실확인원]이라고도 하며, 보험회사 자체 양식이 있으나 양식이란 기재내용만 충분하면 어떤 형식을 취하여도 관계없으므로 이를 직접 이용하거나 변형하여 사용하여도 됩니다.